中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試病案匯總之血證(一)
周××,女,49歲,工人,2003-1-24入院。平時多操勞家務(wù),患者近2年來反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀點瘀斑,查血小板30~60×109/L,服用強的松后,血小板有所上升。l周前皮膚瘀點瘀斑明顯增多,且感心煩,口渴,盜汗,手足心熱,頭暈耳鳴,無發(fā)熱,無關(guān)節(jié)疼痛,無腹痛,無血尿,無蝶型紅斑,查血常規(guī)示血小板23×109/L,故來診。查見:T:36.8℃,P:84次/分,R:21次/分,BP:20/13Kpa.神志清,顴紅,舌質(zhì)紅,舌苔少,脈細(xì)數(shù)。全身皮膚可見多處瘀點瘀斑,未見其他陽性體征。實驗室檢查:血常規(guī)WBC7×109/L,HBl23g/L,PLT23×109/L;PAIgGl40ng/107PL,PAIgA26ng/107PL,PAIgM40ng/107PL.
標(biāo)準(zhǔn)答案:住院病歷
姓名:周×× 性別:女
年齡:49歲 民族:漢族
婚況:已婚 職業(yè):工人
主訴:反復(fù)皮膚瘀點瘀斑2年,加重1周。
現(xiàn)病史:患者近2年來反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀點瘀斑,查血小板30×109/L~60×109/L,服用強的`松后,血小板有所上升。1周前皮膚瘀點瘀斑明顯增多,且感心煩,口渴,盜汗,手足心熱,頭暈耳鳴,無發(fā)熱,無關(guān)節(jié)疼痛,無腹痛,無血尿,無蝶型紅斑,查血常規(guī)示血小板PLT23×109/L,故來診。
刻下:心煩,口渴,盜汗,手足心熱,頭暈耳鳴,皮膚散在瘀斑瘀點。
既往史:既往健康,無重要病史可載。
個人史:生活無不良嗜好。
過敏史:無藥物及食物過敏史。
婚育史:已婚,生育一子。
家族史:父母早逝,病史不詳,否認(rèn)家族性遺傳病史。
體格檢查:
T:36.8℃ P:84次/分 R:21次/分 BP:20/13Kpa
整體狀況:神志清,精神可,營養(yǎng)中等,發(fā)育良好,語言清晰,應(yīng)答切題,舌質(zhì)紅,舌苔少,脈細(xì)數(shù)。
皮膚粘膜及淋巴結(jié):全身皮膚可見多處瘀點瘀斑,面部未見蝶型紅斑,未見斑疹、瘡癤及瘰疬;淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。
頭面部:頭發(fā)光澤可,頭皮無異常;顴紅,眼、耳、鼻及口腔未見異常。
頸部:無抵抗強直、壓痛及腫塊,氣管居中,無癭瘤。
胸部:胸廓對稱,無畸形;兩肺呼吸正常,無干濕羅音;心尖搏動及濁音界正常,心率84次/分,律齊,未聞及雜音。
血管:未見異常。
腹部:腹部平軟,無壓痛、反跳痛及包塊;肝脾未及,膽囊無壓痛,腎無叩擊痛。
二陰及排泄物:未見異常。
脊柱四肢:脊柱無畸形、強直、叩擊痛,運動不受限;四肢正常。
神經(jīng)系統(tǒng):未見異常。
實驗室檢查:血常規(guī)WBC7×109/L,Hbl23g/L,PLT23×109/L;PAIGl40ng/107PL,PAIgA26ng/107PL,PAIgM40ng/107PL.
辨病辨證依據(jù):患者女性,49歲,勞倦過度導(dǎo)致心、脾、腎氣陰的損傷,且反復(fù)出血導(dǎo)致陰血虧損,虛火內(nèi)生,迫血妄行,血溢脈外而成紫斑。陰虛則火旺,而火旺更易傷陰,虛火傷及脈絡(luò),故見肌衄或他處出血。水虧不能濟火,心火擾動,故心煩;馃岜平蛞和庑箘t盜汗,耗液傷津則口渴。反復(fù)皮膚瘀點瘀斑兩年,陰虛及腎,腎精不足,出現(xiàn)頭暈耳鳴,手足心熱。舌質(zhì)紅,舌苔少,脈細(xì)數(shù),為火旺而陰液不足之象。
西醫(yī)診斷依據(jù):
1、有心煩,口渴,盜汗,頭暈耳鳴,手足心熱等癥狀。
2、查體:全身皮膚可見多處瘀點瘀斑,顴紅。
3、血常規(guī)示血小板PLT23×109/L;PAIgGl40ng/107PL,PAIgA26ng/107PL,PAIgM40ng/107PL。
4、強的松治療血小板有所上升。
入院診斷:
中醫(yī)診斷:血證紫斑 陰虛火旺
西醫(yī)診斷:特發(fā)性血小板減少性紫癜
治則:滋陰降火,寧絡(luò)止血。
方藥:茜根散加減:
茜草根15 黃芩9 阿膠烊9 側(cè)柏葉15 生地黃15 炒丹皮15
女貞子15 旱蓮草15 玄參9 甘草6 山萸肉12 山藥15
水煎服
簽名:
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