安全生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告

時(shí)間：2023-10-13 18:50:10 調(diào)查報(bào)告我要投稿

2017安全生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告

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2017安全生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告

　　安全生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告1

　　普寧致12死火災(zāi)原因查明 1名副鎮(zhèn)長(zhǎng)被立案

　　據(jù)廣東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局2日通報(bào)，據(jù)初步認(rèn)定，廣東省揭陽(yáng)市“3·26”重大火災(zāi)事故為一起責(zé)任事故，目前檢察機(jī)關(guān)已對(duì)普寧市軍埠鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)伍錫明等3名公職人員以涉嫌濫用職權(quán)罪立案?jìng)刹椤?/p>

　　據(jù)事故調(diào)查組初步查明，揭陽(yáng)市“3·26”重大火災(zāi)事故起火原因是起火作坊主要經(jīng)營(yíng)者鄭曉生3歲女兒用打火機(jī)玩火，引燃起火建筑一樓樓梯口南側(cè)堆放的海綿堆垛所致。通報(bào)稱，造成重大人員傷亡的`主要原因有：一是作坊經(jīng)營(yíng)者擅自改變起火建筑用途和性質(zhì)，將住宅樓改為內(nèi)衣加工作坊，增加了建筑火災(zāi)危險(xiǎn)性。二是起火建筑安全條件差，內(nèi)部?jī)H有一條疏散樓梯，一樓樓梯口發(fā)生火災(zāi)后，海綿燃燒產(chǎn)生的高溫有毒煙氣通過(guò)樓梯迅速向上蔓延，封堵了人員主要逃生通道;建筑滅火設(shè)施配備不足，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后無(wú)法及時(shí)撲救初期火災(zāi)。三是起火建筑內(nèi)堆放大量海綿等易燃物品，海綿被引燃后燃燒速度快、煙氣溫度高并且毒性大，導(dǎo)致大量人員中毒、窒息死亡。四是經(jīng)營(yíng)者消防安全意識(shí)淡薄，安全管理混亂，未對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，員工缺乏逃生自救知識(shí)和能力。

　　目前，除1名重傷人員外，其他受傷人員已治愈出院，12名死者的家屬全部簽訂了賠償協(xié)議，死者遺體已全部火化。事故后逃逸的5名責(zé)任人中，作坊主要經(jīng)營(yíng)者鄭曉生等2人投案自首，1人被緝拿歸案，公安機(jī)關(guān)仍在全力緝捕其余2人。

　　安全生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告2

　　xx年5月4日中午12點(diǎn)左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(云P:13531)運(yùn)送紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的寧蒗縣新城區(qū)，在新區(qū)建設(shè)住宅二期工程30棟旁卸紅磚時(shí)，由于車輛后輪負(fù)荷太重，引起車輛后輪下陷，自卸車不能順利卸出車內(nèi)的磚塊，司機(jī)就擅自安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時(shí)，由于后車門未處置穩(wěn)當(dāng)，造成后車門下落，擊打到下磚的農(nóng)民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項(xiàng)目部接到電話后，立即啟動(dòng)安全事故應(yīng)急救援方案及時(shí)組織人員把傷員送到寧蒗縣醫(yī)院，由于傷勢(shì)較重，醫(yī)院全力搶救無(wú)效死亡。 12點(diǎn)37分，劉立國(guó)打電話到寧蒗縣工程安全監(jiān)督管理站報(bào)案，稱工地上一人被下磚的車門打著了，在送往醫(yī)院搶救，不知道是否死亡。接到報(bào)案后，縣建設(shè)局分管安全的領(lǐng)導(dǎo)徐禮芳及安全監(jiān)督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查;同時(shí)安監(jiān)局的楊新紅副局長(zhǎng)、毛應(yīng)國(guó)、楊凱龍及大興鎮(zhèn)派出所的楊祖所長(zhǎng)等單位同志到了現(xiàn)場(chǎng)，全面展開了“54”安全事故的調(diào)查工作和善后處置工作。下午，縣人民政府和軍強(qiáng)副縣長(zhǎng)進(jìn)一步做了批示。5月5日上午9：00時(shí)左右，縣安監(jiān)局召集了監(jiān)察局、建設(shè)局、大興派出所、工會(huì)等有關(guān)部門，成立了事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查，證人詢問(wèn)、查看四川省瀘州市建設(shè)工程公司各種資質(zhì)證書和安全管理機(jī)構(gòu)、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情況已基本調(diào)查清楚，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

　　一、事故發(fā)生的背景情況

　　四川省瀘州市建設(shè)工程公司是經(jīng)縣人民政府招商引資到寧蒗開發(fā)寧蒗新區(qū)建設(shè)的施工企業(yè)，具有《建筑施工資質(zhì)證書》、《安全生產(chǎn)許可證書》等，安全生產(chǎn)機(jī)構(gòu)和管理制度健全。發(fā)生事故的車輛云P:13531是磚廠自派的`，運(yùn)紅磚到工地上賣磚給四川省瀘州市建設(shè)工程公司，與四川省瀘州市建設(shè)工程公司沒(méi)有簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀。該車車主是楊文華，與司機(jī)xx(身份證：xx162117)是屬舅侄關(guān)系.

　　二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)

　　20xx年5月4日中午12點(diǎn)左右，云P:13531自卸翻斗車運(yùn)紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的寧蒗縣新區(qū)開發(fā)建設(shè)住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時(shí)，由于車輛后輪負(fù)荷太重，引起車輛云P13531后輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內(nèi)的磚塊，就安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時(shí)，由于上翻的后車門未處理穩(wěn)當(dāng)，造成后車門下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項(xiàng)目部接到電話后，立即啟動(dòng)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案及時(shí)組織人員把傷員送到縣醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院全力搶救，由于傷勢(shì)較重，搶救無(wú)效死亡。同時(shí)報(bào)告給安監(jiān)局、建設(shè)局、大興派出所等有關(guān)部門。

　　三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失

　　“54”事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號(hào)：533224196710201356屬四川省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工;李學(xué)華，彝族，輕傷，現(xiàn)已經(jīng)出院，屬四川省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工。事故造成的經(jīng)濟(jì)損失約30萬(wàn)元。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定和《企業(yè)職工傷亡事故分析規(guī)劃》的要求，“54”安全生產(chǎn)事故發(fā)生的原因如下：

　　一、直接原因

　　1、運(yùn)磚車輛云P:13531的駕駛員李勇違章指揮，違章作業(yè);

　　2、死者沙爾哈和同伙違反操作程序，違反勞動(dòng)紀(jì)律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內(nèi)的磚塊時(shí)，沒(méi)有固定好后車門，就在后車門下作業(yè)，造成后車門下落，并擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。

　　二、間接原因

　　1、寧蒗縣建設(shè)局對(duì)該建筑企業(yè)監(jiān)管不到位，存在監(jiān)管漏洞和盲區(qū);

　　2、四川省瀘州市建設(shè)工程公司對(duì)該公司所雇用的農(nóng)民工安全教育不到位，該公司農(nóng)民工缺乏必要的安全知識(shí)，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，這是造成事故的根源所在。

　　三、事故性質(zhì)

　　通過(guò)調(diào)查、取證后認(rèn)定：20xx年5月4日上午12：00時(shí)左右發(fā)生在寧蒗縣新城區(qū)二期工程事故屬違章指揮、違章違規(guī)作業(yè)造成的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

　　四、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任人的處罰

　　四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項(xiàng)目部有規(guī)范的安全生產(chǎn)管理制度，但沒(méi)有按制度對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的施工作業(yè)進(jìn)行認(rèn)真的管理、指揮和監(jiān)督，在此次事故中負(fù)次要責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第六十六條之規(guī)定，對(duì)四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項(xiàng)目部處以罰款壹萬(wàn)元人民幣。

　　沙爾哈及同伙違反勞動(dòng)紀(jì)律，在沒(méi)有支撐穩(wěn)定好后車門的前提下進(jìn)行作業(yè)，造成生產(chǎn)安全事故，負(fù)事故的主要責(zé)任，但因沙爾哈已經(jīng)死亡，同伙屬于弱勢(shì)群體，其處罰由四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項(xiàng)目部承擔(dān)，不再對(duì)其進(jìn)行處罰。李學(xué)華等人重返生產(chǎn)一線前需要接受縣建設(shè)局安全生產(chǎn)知識(shí)教育和培訓(xùn)，提高安全生產(chǎn)意識(shí)。

　　六、事故防范措施和建議。

　　1、建議縣建設(shè)局加大對(duì)建筑施工企業(yè)的監(jiān)管力度，結(jié)合“全縣安全生產(chǎn)隱患集中排查整治專項(xiàng)行動(dòng)”對(duì)建筑施工行企業(yè)業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂、企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄、違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重等現(xiàn)狀，進(jìn)行一次清理和整頓，嚴(yán)厲打擊現(xiàn)場(chǎng)管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕“54”事故相類似的事故再次發(fā)生。

　　2、“54”事故的發(fā)生，暴露了該企業(yè)對(duì)作業(yè)人員管理混亂，監(jiān)管不到位，特別是設(shè)備和人員監(jiān)管不力，通過(guò)對(duì)“54”事故的認(rèn)真分析，特提出以下整改建議：

　　(1)明確內(nèi)部安全管理分工和職責(zé);

　　(2)健全內(nèi)部安全生產(chǎn)規(guī)章制度;

　　(3)把安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到人;

　　(4)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理和設(shè)備檢修;

　　(5)加強(qiáng)安全生產(chǎn)知識(shí)的教育和培訓(xùn)。

　　(6)加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的封閉管理和人員來(lái)往登記制度。

　　調(diào)查組成員簽字：

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