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心理評估診斷報告
在當下社會，越來越多人會去使用報告，報告具有成文事后性的特點。我們應當如何寫報告呢？下面是小編為大家整理的心理評估診斷報告，希望能夠幫助到大家。
一、一般資料
人口學資料：徐女士，女，46歲，已婚，育有一女，某職業(yè)院校后勤老師，現(xiàn)在家待崗。
個人成長史：四兄弟排行老二，無姊妹，身體健康，無重大軀體疾病史，家族無精神疾病史，學歷中專，從小父母很少管教，性格開朗，為人善良，交友廣泛。
精神狀態(tài)：感知覺、記憶及思維未見異常，情緒不穩(wěn)定、稍低落，出現(xiàn)焦慮情緒。
身體狀態(tài)：輕度睡眠障礙，食欲不振，醫(yī)學檢查軀體正常。
社會功能：影響正常生活。
心理測驗結果：沒有做心理測試。
二、主訴和個人陳述
主訴：敏感多疑，情緒不穩(wěn)定、稍低落，出現(xiàn)焦慮情緒。輕度睡眠障礙，食欲不振。
個人陳訴：因丈夫意外發(fā)生車禍，生活被迫打亂，女兒在外上學，無依無靠。丈夫發(fā)生意外后，丈夫的家人及朋友對母女二人態(tài)度異常冷漠，甚者不聞不問，說風涼話。丈夫外邊有錢財，但是無人歸還，證據(jù)不足。因為身邊的朋友出現(xiàn)類似狀況，造成子女心理問題，生活困難，他人搶奪屬于自己的財產(chǎn)，所以擔心自己的女兒會出現(xiàn)心理問題，母女二人的生活會發(fā)生改變，會影響女兒一生的幸福。所以身邊的家人及朋友問起家庭經(jīng)濟狀況時，會產(chǎn)生多疑，擔心有人來搶奪屬于女兒的財產(chǎn)。晚上不敢睡覺，總是提高警惕擔心意外發(fā)生。不敢單獨過馬路，擔心自己發(fā)生意外，不希望女兒離開自己的視線范圍，覺得自己孤獨、害怕。出現(xiàn)輕微的焦慮，想要離開現(xiàn)在熟悉的環(huán)境，找一個無人認識自己的地方和女兒重新開始生活。多疑的對象只限于家人，沒有泛化。
三、觀察和他人反映
咨詢師觀察到的情況：徐女士，身材偏瘦，皮膚暗黃，看上去疲憊，情緒低落，伴有焦慮。穿著簡潔，很干凈。在朋友的陪同下來咨詢。對人禮貌，說話有些回避。對自己要求高，認為靠自己的努力可以打拼來一切，不求他人。坦言只要對女兒好，自己做什么都行。但是丈夫留給女兒的一切任何人都不可以侵占。只想和女兒好好生活，女兒是其全部，提及女兒時情緒稍有激動，表示想要離開現(xiàn)在熟悉的環(huán)境，找一個無人認識自己的地方和女兒重新開始生活。無泛化。其女訴說：母親開始擔心我未來的生活會因此而改變，擔心家人來侵占屬于我們的財產(chǎn)。對家人開始多疑，不愿于家人有過多的來往。當身邊的朋友問起他我父親的事情時，他選擇逃避，甚至是不出門。在家時喜歡將窗簾拉上，朋友或家人來電話時希望我去接聽。不希望我離開她太久，特別依賴我。晚上睡眠質量下降，總是在做惡夢，會被噩夢驚醒，然后徹夜未眠。吃的東西很少。不喜歡花錢買東西，總說能不花錢就別花。在和家人見面時，總是說家人看他的眼觀和以前不同了，總是在背后議論她，說她的不是。認為他人在覬覦我的財產(chǎn)。說自己的命不好，希望我要掌握好自己的命運，不要讓別人看清了自己。
四、評估與診斷
心理診斷：一般心理問題
�。ㄒ唬�、診斷依據(jù)：
1、根據(jù)求助者的資料，綜合其相關因素，家庭中無精神病史，本人無重大疾病史。依據(jù)精神活動病與非病的三原則，徐女士的知情意協(xié)調、一致，個性穩(wěn)定，有自知力，主動求醫(yī)，并且沒有表現(xiàn)出幻覺、妄想等精神病的癥狀，因此可排除精神病性障礙。
2、社會調查顯示來訪者的社會功能正常。
3、對照癥狀學的標準，該求助者表現(xiàn)出煩躁、情緒不穩(wěn)定、稍低落，焦慮的癥狀；從嚴重程度上看，該求助者的反應強度不甚強烈，反應也只局限于擔心女兒的未來生活受到影響，沒有影響邏輯思維等，無回避和泛化，沒有對社會功能造成嚴重影響；從病程標準看，病程只有三個多月；從除外標準看，該求助者的心理問題并不嚴重，時間也較短。因此可以排除嚴重心理問題和神經(jīng)癥性心理問題，經(jīng)過檢查排除器質性的病變，符合一般心理問題的診斷。
�。ǘ�、主要表現(xiàn)：
心情煩躁，情緒不穩(wěn)定，出現(xiàn)焦慮情緒，輕度睡眠障礙。
�。ㄈ�、鑒別診斷：
1、與精神分裂癥相鑒別：根據(jù)病與非病的三原則，徐女士的知、情、意是統(tǒng)一的，對自己的心理問題有自知力，有主動求醫(yī)的行為，無邏緝思維的混亂，無感知覺異常，無幻覺妄想等精神病的癥狀，因此可以排除精神病性障礙。
2、與抑郁癥相鑒別：徐女士雖然情緒不穩(wěn)定、稍低落，但這些皆因內心沖突引起。而且他沒有興趣缺乏、自罪自責、自殺意念等癥狀，未嚴重影響社會功能和邏輯思維，因此可排除抑郁癥。
3、與嚴重心理問題相鑒別：嚴重心理問題的反應強度強烈，反應已泛化，對社會功能造成嚴重影響，病程大于兩個月。而徐女士的心理問題沒有對社會功能造成嚴重影響，持續(xù)的時間也較短，因此可以排除嚴重心理問題。
（四）、原因分析：
1、生物因素：徐女士，女性，46歲，處在更年期時期；
2、社會因素：
�。�1）負性生活事件的影響，丈夫的意外死亡；
�。�2）家人和朋友的客觀態(tài)度；
3、心理因素：
（1）存在不良認知：認為每個家庭都會出現(xiàn)侵占財產(chǎn)現(xiàn)象
（2）求助者嚴格要求自己，個性追求完美；
五、咨詢目標
心理咨詢的目標是根據(jù)求助者的心理問題的性質和程度，通過與求助者共同協(xié)商確立的有效目標，目標要具體、可行、積極、雙方可以接受、屬于心理學性質、可以評估、多層次統(tǒng)一。根據(jù)以上的評估與診斷，同徐女士協(xié)商，確定如下咨詢目標：
�。ㄒ唬⒕唧w目標與近期目標：緩解徐女士的情緒，讓徐女士留在現(xiàn)在熟悉的工作生活環(huán)境中，和朋友及家人還是正常的溝通與交流。
�。ǘ⒆罱K目標與長期目標：改變一些不合理的認知，完善徐女士的認知，學會正確地接受他人的關心與問候，可以讓女兒正常的生活，而非天天陪伴徐女士，可以正常獨立的生活。
六、咨詢方案
�。ㄒ唬�、咨詢過程
第一階段是心理評估和診斷階段，建立咨詢關系，收集資料，進行心理診斷，確定咨詢目標。
第二階段是咨詢階段，首先幫助求助者分析和解決問題，改變其不合理的認知及不良的情緒與行為。
第三階段是鞏固與結束階段，使求助者把在咨詢中學到的東西運用于今后的生活中，不斷完善人格，提高心理健康水平。
�。ǘ�、主要咨詢方法與適用原理：
認知療法理論：認知行為療法是一組通過改變思維和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程的心理治療方法。認知行為療法具有以下特點：
1、求助者和咨詢師是合作關系；
2、假設心理痛苦在很大程度上是認知過程發(fā)生機能障礙的結果；
3、強調改變認知，從而產(chǎn)生情感和行為方面的改變；
4、通常是一種針對具體的結構性的目標問題的短期和教育性的治療。所有認知行為療法都建立在一種結構性的心理教育模型上，強調家庭作業(yè)的作用，賦予求助者更多的責任，讓他們在治療之中和治療之外都承擔一種主動的角色，同時都注意吸收各種認知和行為策略來達到改變的目的。認知行為療法可以有效地解決一般心理問題。
本案例中，徐女士的心理問題表面上似乎是丈夫意外身亡，導致心煩、情緒不穩(wěn)定等，實際上，真正原因是來自求助者本身錯誤的認知，具體表現(xiàn)在：他認為：丈夫的趨勢導致孩子的無法正常生活學習和財產(chǎn)糾紛。
�。ㄈ�、雙方的特定責任、權利、義務。
1、求助者的責任、權利和義務。
責任：
�。�1）向咨詢師提供與心理問題有關的真實資料；
�。�2）積極主動地與咨詢師一起探索解決問題的方法；
�。�3）完成雙方商定的作業(yè)。
權利：
�。�1）有權利了解咨詢師的受訓背景和執(zhí)業(yè)資格；
（2）有權利了解咨詢的具體方法、過程和原理；
（3）有權利選擇或更換合適的咨詢師；
（4）有權利提出轉介或中止咨詢；
�。�5）對咨詢方案的內容有知情權、協(xié)商權和選擇權。
義務：
�。�1）遵守咨詢機構的相關規(guī)定；
�。�2）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內容；
（3）尊重咨詢師，遵守預約時間，如有特殊情況提前告知咨詢師。
2、咨詢師的責任、權利和義務：
責任：
�。�1）遵守職業(yè)道德，遵守國家有關的法律法規(guī)；
�。�2）幫助求助者解決心理問題；
（3）嚴格遵守保密原則，并說明保密例外。
權利：
�。�1）有權利了解與求助者心理問題有關的個人資料；
�。�2）有權利選擇合適的求助者；
�。�3）本著對求助者負責的態(tài)度，有權利提出轉介或中止咨詢。義務：
�。�1）向求助者介紹自己的受訓背景，出示營業(yè)執(zhí)照和執(zhí)業(yè)資格等相關證件；
�。�2）遵守咨詢機構的有關規(guī)定；
�。�3）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內容；
（4）尊重求助者，遵守預約時間，如有特殊情況提前告知求助者。
七、咨詢過程：
1、目的：
（1）收集資料；
�。�2）建立咨詢關系；
�。�3）確定主要問題；
�。�4）探尋改變意愿；
�。�5）進行心理診斷；
�。�6）確定咨詢目標。
2、方法：會談法、診治療法、家庭療法。
3、過程：
�。�1）填寫咨詢登記表，詢問基本情況，介紹咨詢中的有關事項與規(guī)則；
（2）充分尊重求助者，用開放性問題與求助者交談，收集臨床資料，探尋求助者的心理矛盾及改變意愿；
�。�3）通過傾聽、共情、無條件地積極關注，讓求助者盡情傾訴，與其建立良好的咨詢關系；
�。�4）確定咨詢目標；
（5）根據(jù)收集的材料，初步診斷為一般心理問題。
�。�6）實施具體的治療計劃：首先，登門上訪與案主女兒和案主進行初次見面，并和案主女兒及案主會談。此次會談的主要目的是通過案主母親和案主雙方來了解案主求助的動機，盡可能的找出案主當前所面臨的心理困擾，作出是否需要給與幫助的決定。在會談過程中，一方面咨詢師通過以一種輕松、愉悅的談話方式，大致了解案主個人的基本信息、家庭的基本情況及其所面臨的困難，以確定是否可以結案，另一方面要向案主坦誠介紹咨詢師自我的身份、機構的設置及服務內容，以盡量減輕案主的疑慮和敏感度。其次：在與案主確立信任的專業(yè)關系后，咨詢師與案主開始進行非正式的單獨會談，以傾聽、關切的態(tài)度切入話題，以減輕案主焦慮、不安的情緒。案主在剛開始往往不易通過自我認識來發(fā)現(xiàn)自己的問題所在，咨詢師可以協(xié)助案主將生活中遇到的困難和自己的行為缺陷聯(lián)系起來，但一定要注意案主的情緒反應，一旦其情緒比較激烈或感覺很為難時則立即停止，盡量保持會談愉悅的氛圍，使得會談不致因此而中斷。譬如可以從案主平時的一些日常生活問題如平時的興趣愛好，身邊朋友的狀況，對周圍身邊的鄰居、朋友的看法和感受等等，從這一連串的基本問題的引導中，咨詢師應通過真誠、接納等的方法，設身處地站在案主的立場去體會案主的感受；
特別是提到一些案主心理困擾的問題時，如案主感覺女兒生活會改變，家人及朋友一樣的眼光，財產(chǎn)安全的問題，一方面讓案主盡情傾倒心中的“苦水”即委屈，使其心理壓抑得到適當?shù)膬A訴和釋放，另一方面運用同理心去體會案主的感受，譬如可以說“你的感受，我曾經(jīng)也體會過，我能理解你”等等，這樣無形中會拉近案主與咨詢師的距離，增進彼此的信任感，有助于今后個案工作地順利開展。不過，在此階段，工作員應盡量避免對案主進行價值判斷，要保持情感中立和應有的專業(yè)關系，同時，要始終圍繞會談最初所確立的目標即幫助案主澄清個人的心理困難，釋放心中的壓抑和委屈而進行，并對案主的一些情況作簡要的記錄，以外開展下一階段的訪談作準備。第三：在了解了案主的基本需求之后，咨詢師作為中介者和協(xié)調者，開始介入案主的家庭，對案主的家庭尤其是女兒單獨開展個案訪談。首先將案主的一些心理感受和想法反饋給案主的女兒，使得案主女兒開始真正認識到母親的困擾。提出一些可行性的改良建議，如一起做家務和外出購物、節(jié)假日一起外出旅游等，多給與案主一份關愛和鼓勵等。
八、咨詢效果評估
�。ㄒ唬�、求助者癥狀的改善：重新找到生活的重心，開始樂觀的面對生活，愿意與外界接觸，開始參加社交活動。
（二）、求助者的自我評價：可以與朋友及家人正常的相處，不再刻意回避他人的關心和問候，心情好多了。
�。ㄈ⑶笾吲畠旱脑u估：人變得有朝氣了，可以正常的面對生活中的困難了，不在灰心沮喪的面對朋友及家人。
（四）、咨詢師的評估：通過跟蹤了解，求助者生活態(tài)度樂觀積極，能夠正確面對與家人的矛盾，可以正常的接受他人的提問并回答。
通過以上評估，可以看出本案例咨詢效果基本達到預期目標。
九、個案反思與總結
在開展個案工作過程中，咨詢師對案主要始終保持中立的專業(yè)關系，特別是要注意適當?shù)倪\用“同感”的方法去體會和理解案主的感受，不能為案主的情感所左右而偏離了服務治療的初衷；而且，盡量避免對案主的問題作自我的價值判斷，以免加劇案主內心不安而使會談過早的終止。與此同時，咨詢師應本著平等的、真誠的態(tài)度，以一種探討、協(xié)商的口吻和案主進行訪談，這樣要創(chuàng)造一種輕松、愉快的氣氛，從而幫助案主提升對問題的自決能力。針對案主的不配合，咨詢師要投其所好，根據(jù)案主的喜好進入他的生活，再慢慢去引導他。咨詢師要時時關注案主的心理變化，盡快獲得案主信任，鞏固彼此之間的關系。為咨詢師自己必須有預見性的準備，要有能力引導案主的講話，學會靈活運用各種溝通技巧開展訪談，而不能毫無目的的進行會談，這就需要我們咨詢師要事前充分準備好談話的主題和需要信息，咨詢師要有良好的職業(yè)道德品質，遵循保密原則，要擁有專業(yè)的咨詢知識和臨場應變能力。我還有太多的不足，專業(yè)知識的欠缺，經(jīng)驗少，不能夠靈活運用知識，在共情的同時會加入自己的主觀判斷和價值觀，在面對突發(fā)狀況是會有些慌張。在開展個案工作時受時間、精力等方面的限制，無法在短期內對案主及其家庭形成一個全面、完整的了解，因而可能會導致錯誤的問題診斷和一些不利案主恢復的疏漏；而且，由于受服務時間的限制，對案主開展的個案輔導治療效果可能不會持續(xù)很久，案主的問題可能還會出現(xiàn)反彈，這是我無法掌控的。希望在以后可以改進。
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