院感自查報告【優(yōu)秀15篇】

　　隨著個人的素質(zhì)不斷提高，需要使用報告的情況越來越多，其在寫作上具有一定的竅門。為了讓您不再為寫報告頭疼，以下是小編幫大家整理的院感自查報告，歡迎閱讀與收藏。

院感自查報告1

　　20xx年是不平凡的一年,護理部緊緊圍繞質(zhì)量、安全、服務的宗旨，繼續(xù)引申醫(yī)院管理年活動,進一步完善各項規(guī)章制度,改進服務流程,改善住院環(huán)境,把追求社會效益,維護群眾利益,構(gòu)建和諧護患關(guān)系放在第一位，加強護理質(zhì)量控制，加大護理監(jiān)督力度，重視護理骨干的培養(yǎng)，優(yōu)化護理隊伍，強化三基三嚴訓練，狠抓業(yè)務管理，內(nèi)強素質(zhì)外塑形象創(chuàng)造性地開展工作。一年來,在院領導的正確指導關(guān)心支持下，在各科室的密切配合下，圓滿完成各項工作，現(xiàn)將全年護理工作做如下總結(jié)：

　　一、強化法律意識,嚴格制度落實,保障護理安全

　　1、增強護理人員的法律意識、證據(jù)意識、防范風險意識，組織全員護士進行集中培訓及解讀,選派專人參加省廳、縣局組織的法律法規(guī)培訓，使護理人員進一步了解了自己的權(quán)力和義務，為更好地履行職責，依法行醫(yī)，提供了依據(jù),做到知法守法，更好地應用法律武器維護自身及他人利益，目前全院護士持證上崗率達89%。

　　2、嚴格核心制度的落實今年以來,護理部重點在查對制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、交接班制度、護理質(zhì)量缺陷登記報告制度、分級護理制度五項核心制度的執(zhí)行上下功夫,護理部深入科室嚴格考核,現(xiàn)場抽查,實地進行醫(yī)囑查對和交接，掌握制度落實情況,通過兩周的檢查落實,使護理人員真正理解了核心制度的內(nèi)涵，懂得了如何用制度指導實際工作。認真落實護理質(zhì)量缺陷登記報告制度，鼓勵護理人員及時上報護理不良事件，展開缺陷文化分享，結(jié)合借鑒護理不良事件典型案例，緊密聯(lián)系工作實際，組織進行討論，查找原因，吸取經(jīng)驗教訓，提出整改措施。今年護理部對分級護理制度執(zhí)行不嚴導致的缺陷、醫(yī)囑查對不嚴導致的缺陷這2件案例，組織召開護理質(zhì)量缺陷討論會，科室護士都受益匪淺。

　　二、強化管理，提升護理質(zhì)量

　　1、加強護理管理隊伍建設，努力提高護理管理水平，充分發(fā)揮護士長的主觀能動性，鼓勵年輕護士長開拓思維，勇于創(chuàng)新，做到科科管理有特色，各科根據(jù)自己的特色，責任護士建立起隨身攜帶記錄本，在觀察、治療和溝通時，隨時發(fā)現(xiàn)問題做記錄，使書寫病例既避開治療高峰期，又能保證文書記錄的真實、客觀、準確性，保證了護理工作的有序無誤。

　　2、強化護士長的管理意識：堅持護士長例會和護士長夜查房制，將年計劃、月重點、周安排及時安排部署，組織實施。今年在以往護士長常規(guī)夜查房基礎上制定"一日查房一重點"，做到重點突出，督促有力，加大了例會精神的貫徹執(zhí)行力度，有效提高了護理質(zhì)量，確保了護理安全。加大了對護士長目標管理的考核，明確護士長工作流程及考核標準，確立其在科室質(zhì)量管理中的關(guān)鍵作用，有效提高了護士長預測—控制—改進工作的能力，同時細心指導新上任護士長工作，幫助她們在較短的時間內(nèi)承擔起科室的護理管理工作，護理部深入科室督促引導護士長合理安排每日工作，堅持一日四查房，重點對新入院、手術(shù)前后和危重及生活不能自理、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險的病人，進行督導檢查，掌握護理工作落實到位情況，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，減少了護理缺陷的發(fā)生。

　　3、加強護理人力資源管理：護理人力資源管理實行全院一盤棋，護理部圍繞“挖掘員工潛能、發(fā)揮最高效能、創(chuàng)造最大價值”的管理理念，科學合理調(diào)配人力資源。工作上嚴要求,生活上細照顧，實施人性化管理，指導科室彈性排班，加強節(jié)假日、休息日、中午及夜間值班期間，繁忙、易疲勞時間的護理人力配備，排班做到新老搭配,相互協(xié)作，兼顧人員素質(zhì)和技術(shù)水平高低的合理分配，發(fā)揮其互補性，對一些家庭有特殊情況，健康狀況差，待產(chǎn)和哺乳期的年輕護士，班次上給于照顧，使她們能工作家庭兩不誤。充分調(diào)動護士的積極性和主觀能動性，創(chuàng)造工作的和諧氛圍，增強了管理效能，有效提高了護理群體質(zhì)量。面對我院內(nèi)科、婦產(chǎn)科病人居多不下，持續(xù)增加，護理人員緊缺的狀況，護理部統(tǒng)籌調(diào)配護理人員11余次,使有限的人力資源得到優(yōu)化組合，滿足了臨床工作需要，確保了護理安全。

　　三、健全完善各項規(guī)章制度，保證護理環(huán)節(jié)質(zhì)量

　　本年度重新制定完善了重點環(huán)節(jié)護理管理程序既應急流程，科室下發(fā)了病人安全目標，組織全院護理人員學習演練，保證了護理人員有章可循.1、制定了防范住院患者跌倒制度及各類導管防脫落制度。

　　2、完善了查對制度：打破了以往重形式輕落實的弊端,嚴格一日三查二簽字一審核，有效杜絕了醫(yī)囑執(zhí)行過程中的疏漏，護理部每月進行檢查落實情況，強化了環(huán)節(jié)質(zhì)量，提高了護理質(zhì)量。

　　3、完善了各環(huán)節(jié)交接質(zhì)量，設計了院前急救與急診室、急診室與病房、手術(shù)室與科室、產(chǎn)房與母嬰同室病人交接記錄，危重病人120電話記錄，病人轉(zhuǎn)運途中加強病情觀察與急救護理，準確記錄了患者在轉(zhuǎn)運過程中的用藥、處置、檢查等，強化了護理人員的責任心，降低了危重患者轉(zhuǎn)運交接過程中的風險，體現(xiàn)了治療處置的連續(xù)性，確�；颊叩牟∏榈玫郊皶r有效的救治.4、完善了護理會診制度：充分發(fā)揮各科室間的協(xié)作性、互補性，調(diào)動本院人才，解決了護理中的'疑難問題，提高了護理質(zhì)量。

　　5、完善了緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配方案，健全了急救體系，提高了急救水平。

　　6、規(guī)范了護理文書書寫：護理部自4月份開始，嚴格抓護理文書書寫質(zhì)量，組織護理質(zhì)控人員輪流檢查，交叉點評，對運行中不合格的病歷給予返工，對已歸檔不合格的病歷，能補救的給予不就。在認真總結(jié)分析的基礎上，梳理共性、個性問題。10月份按市局培訓要求，召開全院護士護理文書書寫新規(guī)范培訓會議，院內(nèi)統(tǒng)一規(guī)范，達成共識，強化督導落實，使護理文書質(zhì)量進一步提高。

　　7、規(guī)范床頭卡的使用，使得護理人員有利于查對，準確識別病人，有效地避免了查對環(huán)節(jié)的差錯，保證了治療及時準確。

　　四、落實人才培養(yǎng)計劃，提高護理人員整體素質(zhì)

　　1、年內(nèi)共招聘護理本科（1）人,�？疲�11）人、中專（3）人護理隊伍梯隊建設更趨于合理,我們對護理人員的培養(yǎng)以“年輕護士全科化”為導向綜合培養(yǎng),按計劃進行科室輪轉(zhuǎn),重點加強基礎理論及基本操作技術(shù)的提高,使年輕護理人員理論與實踐相結(jié)合,掌握多學科知識,從容應對緊急狀態(tài)下跨科室人力資源的調(diào)配。

　　2、為適應護理臨床重點學科�？平ㄔO特色的需要，有計劃地選派業(yè)務能力強，認真負責的護理骨干外出進修學習，今年選派內(nèi)科、婦科、急診、骨科各一名護士赴省人民醫(yī)院和是第一人民醫(yī)院進修學習；有40余人次護理人員參加了省內(nèi)外護理業(yè)務和管理培訓，為醫(yī)院注了入先進的護理管理理念，推動了我院護理理論和技術(shù)的創(chuàng)新。

　　3、注重培養(yǎng)高學歷年輕骨干護士，有意識的培養(yǎng)第二梯隊，苦練基本功，加強護理理論及技術(shù)操作培訓，護理部組織她們通過現(xiàn)場演示，示教等形式，培養(yǎng)他們觀察問題和處理問題的能力，鼓勵他們在崗講協(xié)作—發(fā)揚團隊精神，下班忙充電—提高自身業(yè)務素質(zhì)，開拓思維，勇于創(chuàng)新，把學歷價值轉(zhuǎn)化為工作價值。

　　4、按計劃對各級護理人員進行三基訓練和�？萍寄芘嘤�，全年共組織護理查房6次，護理業(yè)務學習7次，內(nèi)容為基礎理論知識，院內(nèi)感染知識，護患溝通技巧和專科知識等。年內(nèi)組織全院護士進行了密閉式靜脈輸液、無菌技術(shù)操作等6項護理技能考試，在強化三基培訓的同時，強化急救意識，提高搶救水平，對低年資護士又專門進行了急救知識技能的強化培訓，和崗前禮儀培訓，提高了全院護理人員的整體急救水平，進行了進一步提升護理服務品質(zhì)。

　　5、充分調(diào)動護理人員組織參與、競爭爭優(yōu)的積極性，5.12國際護士節(jié)來臨之際，全院選派2位優(yōu)秀者參加市區(qū)組織的5.12技術(shù)比武，兩位選手取得85分以上的好成績，雖未拿到獎品，但她們的努力給了同志們很大的力量。5月11日縣局對評選出的8名優(yōu)秀護士，進行表彰獎勵。

　　6、繼續(xù)實行在崗培訓和多渠道學歷培訓和相結(jié)合，聘請專家來院授課，醫(yī)院組織業(yè)務學習。鼓勵護理人員自修及參加各種培訓，截止今年底已有65人獲�？茖W歷，15人獲得本科學歷，5月份我院7名登記護士參加并通過了全國護士執(zhí)業(yè)資格考試，現(xiàn)等待注冊。

　　五、創(chuàng)新環(huán)境更好的提升服務觀念提升服務質(zhì)量：

　　1、規(guī)范病房管理，建立以人為本的住院環(huán)境，今年護理部加大對病區(qū)管理的檢查力度，全院病區(qū)管理質(zhì)量有了同步提高。

　　2、全院積極開展溫馨周到的護理服務，為住院患者24小時提供熱水，全院開展了多說一句話服務，即：“治療前多解釋一句”，“治療后多安慰一句”，“出院時多關(guān)照一句”，以拉近護患之間距離，降低護理糾紛的發(fā)生。年內(nèi)護理服務滿度調(diào)查，滿意率達95﹪以上，無護理投訴。

　　3、嚴格落實醫(yī)療服務收費標準,配合醫(yī)保辦、合醫(yī)辦,為合醫(yī)、醫(yī)保病人提供快速、便捷的服務，杜絕了亂記帳、多收少收等現(xiàn)象。

　　六、護理質(zhì)量已基本達標：

　　1、基礎護理合格率達88﹪

　　2、一級護理合格率達96﹪；

　　3、護士長管理考核合格率96﹪；

　　4、夜間護理質(zhì)量檢查合格率98﹪以上；

　　5、搶救物品管理合格率100﹪；

　　6、消毒隔離合格率98﹪；

　　7、護理文書書寫合格率96﹪；

　　8、護理工作滿意度95﹪以上；

　　9、護理人員技術(shù)操作合格率100﹪；

　　10、護理人員三基、法律考試合格率100﹪；

　　11、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100﹪；

　　12、一人一針一管一滅執(zhí)行率100﹪；

　　13、護理嚴重差錯發(fā)生率0；

　　14、年褥瘡發(fā)生率0。

　　七、存在問題：

　　1、個別護士素質(zhì)不高，無菌觀念不強。

　　2、優(yōu)質(zhì)護理尚處于摸索階段，實施中存在不少問題，護理文書書寫欠規(guī)范。

　　3、由于護理人員的不足，基礎護理不到位，未達年初定的指標，如一級護理病人未能得到一級護士的服務，僅次于日常工作。

　　4、病房管理尚不盡人意，病房擁擠，病員周轉(zhuǎn)快，床單位被褥配比不齊，清洗供不應求，患者使用自帶被褥，病房較亂。

　　一年來護理工作由于院長的重視、支持和幫助，內(nèi)強管理，外塑形象，在護理質(zhì)量、職業(yè)道德建設上取得了一定成績，但也存在一定缺點，有望進一步改善。

　　護理部

　　20xx年11月13日

院感自查報告2

　　為進一步醫(yī)院院感管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，落實院感管理工作，根據(jù)市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項檢查的通知》的文件精神，近期院部組織相關(guān)人員對醫(yī)院院感工作開展情況進行一次自查，自查情況匯報如下：

　　一、有工作計劃及相關(guān)制度

　　年初，院部制訂感染管理工作計劃，完美相關(guān)制度：有醫(yī)院感染事件報告制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度，醫(yī)療廢物流失、泄漏擴散發(fā)生事故應急預案，衛(wèi)生院感染自查，消毒隔離質(zhì)量檢查要求，各重點科室相關(guān)管理制度，感染監(jiān)控職責，感染管理會議及培訓制度，抗生素應用管理，感染流行暴發(fā)報告與控制，環(huán)境保護職業(yè)暴露防護，醫(yī)護人員針刺預防及處置流程，各制度基本齊全。為順利開展醫(yī)院感染管理的工作提供了堅固的保障。

　　二、有完善組織，領導分工明確。

　　健全感染管理組織，組長由院長擔任，配備副組長2人，各重點科室主任組成院感網(wǎng)絡組織人員，職責分工明確。

　　三、加強院感管理專業(yè)知識培訓，掌握院感相關(guān)知識。

　　本院到目前為止院感管理組織人員中，3人具有省衛(wèi)生廳發(fā)放的`院感專業(yè)培訓證書，相關(guān)人員積極參加市院感培訓，今年有2人2次參加。對全院性及重點科室人員相關(guān)培訓5次，培訓內(nèi)容為制訂年度工作計劃完善相關(guān)組織，制訂學習管理制度職責，一級醫(yī)療機構(gòu)感染管理要求，廢物管理處置程序。利用每月業(yè)務學習時穿插培訓院感相關(guān)知識，培訓內(nèi)容有院感相關(guān)法律法規(guī)知識，專業(yè)洗手法，合理應用抗生素及專業(yè)安全防護。使醫(yī)務人員消毒操作進一步規(guī)范化。特別是對新職工院感培訓，并組織考試。院部院感管理小組經(jīng)常性對院感工作進行指導檢查，把院感工作列入業(yè)務考核重要工作來抓。

　　四、定期院感質(zhì)量考核。

　　本院每個季度對重點科室進行質(zhì)控檢查，對（口腔科、婦科、手術(shù)室、換藥室、治療室、化驗室），檢查中對照標準逐條檢查，發(fā)現(xiàn)問題當場提出整改意見，限時整改，定時督查。對整改不力的相關(guān)科室負責人介勉談話，確保院感工作順利進行，落實到位。積極配合市疾控中心定期對我院進行消毒質(zhì)量監(jiān)測檢查，包括細菌培養(yǎng)，查找問題，督促整改。

　　五、嚴格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范。

　　每月定期進行各類醫(yī)院感染監(jiān)測，如空氣監(jiān)測，紫外線消毒登記，檢查物品消毒監(jiān)測等，醫(yī)務人員必須執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，對物品回收消毒洗滌，敷料制作組裝滅菌存儲發(fā)送全過程嚴密監(jiān)管，所有物品沖洗包裝消毒均有供應室負責。滅菌物品有明顯滅菌標志和監(jiān)測標志日期等，專室專柜存放，有效期內(nèi)使用，手術(shù)及醫(yī)療廢物放置明顯標識的塑料袋、包裝盒存放處置轉(zhuǎn)運按醫(yī)療廢物管理辦法執(zhí)行。

　　六、下階段工作內(nèi)容

　　繼續(xù)按照一級醫(yī)院感染管理基本要求執(zhí)行，對本年度查找存在問題加以整改，落實相關(guān)制度，加強醫(yī)務人員院感培訓，按照標準要求定期督查。對一次性醫(yī)療物品購進、存儲、使用要符合相關(guān)法律法規(guī)要求，醫(yī)院建設布局更加合理，潔、污區(qū)區(qū)分明確，物品擺放有序，潔污分開，對消毒劑和消毒器械符合要求，醫(yī)療廢物管理符合相關(guān)要求，為杜絕醫(yī)院感染，確保醫(yī)療安全。

院感自查報告3

　　根據(jù)上級下發(fā)的《關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項檢查的通知》有關(guān)內(nèi)容，我院組織人員對上述各項工作進行了認真的自查，現(xiàn)總結(jié)報告如下：

　　一、加強組織領導，進一步貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)醫(yī)院感染管理的標準、規(guī)范。

　　我院成立了以院長為組長的醫(yī)院感染管理委員會，完善了醫(yī)院感染三級管理體系，制訂了各層級院感監(jiān)控人員的崗位職責，責任明確。院感科負責全院的感控工作，并及時對科室相關(guān)工作予以正確指導，認真抓好感控日常工作。定期或不定期組織對各科室的感控工作進行督促檢查，對全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進行收集、統(tǒng)計、分析。強調(diào)各科室感控小組的職責，加強對感控小組成員的培訓，定期檢查相關(guān)制度、規(guī)范的落實情況，使各科室對感控工作重要性的認識逐步增強。

　　二、根據(jù)醫(yī)院感染管理要求，做好感染監(jiān)控工作。

　　1、加強手術(shù)室、產(chǎn)房等重點部門對消毒隔離制度及無菌操作技術(shù)的學習，嚴格遵守消毒隔離和無菌技術(shù)規(guī)程。紫外線燈消毒登記具體到每一支燈管，準確登記消毒時數(shù)、更換時間、每周酒精擦拭時間，每半年測試紫外線燈管的照射強度，保證消毒的有效性，并作好詳細記錄。

　　2、對于醫(yī)院感染病例或疑似病例，要求科室院感監(jiān)控醫(yī)生在24小時內(nèi)上報并填寫報表，組織進行診斷、分析，對導致院感發(fā)生的環(huán)節(jié)予糾正改善，持續(xù)改進。院感組成員定期到科室、病案室查閱病歷，臨床查看病人，及時發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例及流行趨勢并指導臨床感控工作。

　　三、結(jié)合抗菌藥物專項治理工作及“三好一滿意”活動，加強科室間的合作及抗菌藥物的使用管理，按照《抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案》對醫(yī)務人員進行全員培訓，由劉武副院長每月調(diào)取門診處方、住院病歷詳細了解院內(nèi)抗菌藥物應用情況，對不合理的.用藥、不合理的處方予以警示、處罰。四、加強對消毒藥械、一次性無菌物品的管理。庫房嚴格檢查購入產(chǎn)品的證件是否齊全，包裝及質(zhì)量是否過關(guān)，把好關(guān)口，購進后對相關(guān)物品按照要求進行貯存管理。嚴格防止將不合格的消毒產(chǎn)品、一次性無菌物品使用到病人身上，保證醫(yī)療安全。

　　五、加強醫(yī)院感染管理知識培訓，提高醫(yī)務人員院感意識，從而使臨床醫(yī)務人員自發(fā)參與到院感管理工作中。對臨床醫(yī)生、護士進行不同層次、不同內(nèi)容的培訓，使每個人了解自己必須掌握的重點內(nèi)容。

　　六、認真落實《醫(yī)療廢物管理條例》，明確各類人員職責，加強醫(yī)療廢物的管理并定期進行督促檢查。要求各科室嚴格按照醫(yī)療廢物分類目錄進行收集、歸類，嚴禁醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放。醫(yī)療廢物專人回收交接、運送至暫存點，避免造成泄漏、流失等不良情況。

　　七、加強醫(yī)務人員職業(yè)暴露的管理，保障員工安全。強化醫(yī)務人員職業(yè)暴露知識的培訓，規(guī)范銳器的處流程，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業(yè)暴露造成的危害。對已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監(jiān)測及指導，保證醫(yī)務人員的安全。

　　八、存在的問題

　　部門醫(yī)務人員醫(yī)院感染意識仍有待加強，相關(guān)知識仍有所欠缺，手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進一步提升，院感病例還存在遲報的現(xiàn)象，部分醫(yī)務人員對職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠，消毒隔離措施方面有些細節(jié)仍需加強；還未能開展細菌的培養(yǎng)與監(jiān)測；重點部門（手術(shù)室、產(chǎn)房等）的布局與流程有待進一步規(guī)范。醫(yī)院污水處理系統(tǒng)的管理還需加強等。

院感自查報告4

　　20xx年婦產(chǎn)科的院感工作，將在醫(yī)院的統(tǒng)一領導下，加強與檢驗科、供應室的積極協(xié)作，認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《消毒供應中心管理規(guī)范》等法律法規(guī)，全科室人員參與，共同開展與完成我院院感科制定的各項預防與控工作，有效控制院內(nèi)感染。

　　對此我科特制定20xx年工作計劃，具體如下：

　　一、主要目標：

　　1、婦產(chǎn)科院感知識培訓率達90%以上，培訓合格率達100%。

　　2、空氣、醫(yī)務人員手、物體表面合格率≥98%；使用中消毒液合格率100%；滅菌物品合格率達100%。

　　3、醫(yī)院感染漏報率

　　4、傳染病人疫情上報100%；及時率98%；

　　5、醫(yī)療廢物回收率100%。

　　二、落實措施

　�。ㄒ唬┘訌娊逃�培訓：將感染管理知識培訓納入本年度工作重點，采取院內(nèi)講座形式多渠道進行全員培訓，試卷考核，提高醫(yī)護人員醫(yī)院感染防范意識。每季度對全科醫(yī)護人員進行醫(yī)院感染知識培訓。

　　1、積極參與院內(nèi)組織的院感知識教育與培訓，并將學習情況納入科室考核。

　　2、對新上崗人員進行崗前培訓，主要培訓內(nèi)容為消毒隔離知識、醫(yī)院內(nèi)感染的預防控制及醫(yī)療垃圾的分類收集處理，使其將院感意識貫穿到工作中。

　　3、加強保潔人員、護工的消毒隔離知識的培訓，如保潔人員、護工的工作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序及個人防護措施等。

　　4、落實各級人員職責，做好隔離防護工作，避免交叉感染。

　　（二）加強院感監(jiān)測與管理工作

　　1、充分發(fā)揮院感質(zhì)控管理小組作用，通過每季度的.質(zhì)控檢查及時發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

　　2、根據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》及《醫(yī)院感染管理辦法》要求，每季度對科室的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進行滅菌效果監(jiān)測。

　　3、要求全科人員做好醫(yī)護人員的職業(yè)防護工作，并將每次受到職業(yè)暴露及損傷的人員上報到，并做好登記，保護易感人群，有效控制醫(yī)院感染。

　　4、對使用中的空氣消毒機過濾網(wǎng)每月清洗兩次，并記錄。

　　5、對使用中的紫外線每季度監(jiān)測一次，并記錄。

　　（三）嚴格醫(yī)療廢物分類、收集、運送、儲存、外運管理，/杜絕泄漏事件。

　　1、醫(yī)療廢物按要求分類放置，密閉運送，包裝袋有標識，出科有登記。專人回收有簽字，送醫(yī)療廢物暫存點集中放置。

　　2、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移單由專職人員填寫，并保存存根備查。

院感自查報告5

　　根據(jù)上級要求針對《醫(yī)院感染管理專項規(guī)定的要求》有關(guān)內(nèi)容、就我院1-10月感控工作進行了認真的自查、現(xiàn)總結(jié)報告如下：

　　一、加強組織領導、進一步貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)醫(yī)院感染管理的標準、規(guī)范。

　　我院成立了以副院長馮群英為組長的醫(yī)院感染管理領導機構(gòu)。完善了醫(yī)院感染管理體系、制訂了醫(yī)院、科室二層院感監(jiān)控人員的崗位職責、責任明確。院感科負責全院的感控工作、并及時對科室相關(guān)工作予以正確指導。定期或不定期組織對各科室的感控工作進行督促檢查、強調(diào)各科室感控小組的職責、加強對感控小組成員的培訓、定期檢查相關(guān)制度、規(guī)范的落實情況、使各科室對感控工作重要性的認識逐步增強。

　　二、根據(jù)醫(yī)院感染管理要求、認真開展自查自糾、醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實、我院的監(jiān)測制度有：

　　1、加強對消毒隔離制度及無菌操作技術(shù)的學習、嚴格遵守消毒隔離和無菌技術(shù)規(guī)程。

　　2、做到重點科室均安裝有紫外線燈管。每天消毒、消毒時間、更換時間、每周95%酒精擦拭時間、每2個月測試紫外線燈管的照射強度一次均有登記、保證消毒的有效性。

　　3、供應室；對滅菌的物品做到鍋鍋檢測、并有記錄。

　　4、加強消毒液管理監(jiān)測、培訓；加強戊二醛消毒液消毒的知識培訓；一是對于使用中的戊二醛、每天監(jiān)測、二是對于換藥室消毒的浸泡的器械備有一個消毒、二個滅菌盤、分別有標有固定的消毒和滅菌時效。三是對使用中的84消毒液每天進行監(jiān)測。四是對于所有監(jiān)測的消毒液進行登記。

　　5、加強手術(shù)器械的清洗滅菌管理工作；全院所有可回用器械實行霉清洗劑浸泡和潤滑劑浸泡、規(guī)范洗手、手術(shù)洗手用泡沫洗手、每一個治療車和護士站備用泡沫洗手。護士每人配有速干。

　　6、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在作初步浸泡處理、然后統(tǒng)一回收作無害化處理。

　　7、結(jié)合抗菌藥物專項治理工作、及抗菌藥物的使用管理、針對《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作通知》（20xx第42號）內(nèi)容及要求、我院組織全院醫(yī)務人員、請藥劑學科帶頭人易湘富老師進行培訓學習、對不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。

　　8、加強對消毒藥械、一次性無菌物品的管理。庫房嚴格檢查購入產(chǎn)品的證件是否齊全、包裝及質(zhì)量是否過關(guān)、把好關(guān)口、購進后對相關(guān)物品按照要求進行貯存管理。嚴格防止將不合格的消毒產(chǎn)品、一次性無菌物品使用到病人身上、保證醫(yī)療安全。

　　9、加強醫(yī)院感染管理知識培訓、提高醫(yī)務人員院感意識、從而使臨床醫(yī)務人員自發(fā)參與到院感管理工作中。對臨床醫(yī)生、新進護士、不同層次護士進行培訓、培訓內(nèi)容《重點科室醫(yī)院感染與控制》、《安全注射、手衛(wèi)生》、《消毒液的配置與檢測》使每個人了解自己必須掌握的重點內(nèi)容。

　　10、認真落實《醫(yī)療廢物管理條例》、明確衛(wèi)生員人員職責、要求各科室嚴格按照醫(yī)療廢物分類存放、嚴禁醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放。醫(yī)療廢物專人回收交接、運送至暫存點、無泄漏、流失等不良情況。

　　11、加強醫(yī)務人員職業(yè)暴露的`管理、強化醫(yī)務人員職業(yè)暴露知識的培訓、規(guī)范銳器的處置流程、要求每人掌握銳器傷后的處理流程。對已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監(jiān)測及指導、保證醫(yī)務人員的安全。

　　三、存在的問題

　　1、部分醫(yī)務人員醫(yī)院感染意識仍有待加強、相關(guān)知識仍有所欠缺、手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進一步提升、部分醫(yī)務人員對職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠、消毒隔離措施方面有些細節(jié)仍需加強；

　　2、我院未能開展細菌生物監(jiān)測等工作及院感病例或疑似病例的監(jiān)管；要求20xx年對供應室、手術(shù)室、換藥室、治療室、化驗室、手術(shù)包每月實行生物監(jiān)測一次。

　　3、醫(yī)療垃圾存放地不規(guī)范。

　　4、重點部門的布局與流程不規(guī)范。

　　四、整改措施

　　1、按計劃對醫(yī)務人員進行院感知識的培訓,熟悉掌握職業(yè)暴露后的處理流程、提供對手衛(wèi)生的依從性。

　　2、派人到上級醫(yī)院進修,爭取把必要的未能開展的培養(yǎng)及監(jiān)測開展起來、

　　3、改進重點部門的布局與流程；另外再修建醫(yī)療垃圾存放地。

　　4穩(wěn)定重點科室人員、加強其院感知識培訓。

院感自查報告6

XX衛(wèi)生局：

　　按照衛(wèi)生局有關(guān)醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們在全院范圍內(nèi)開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價廉的醫(yī)療服務�，F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下：

　　一、自查結(jié)果：

　　醫(yī)院感染工作的目的在于有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

　　1.成立了醫(yī)院醫(yī)院感染管理小組，全面負責全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，明確了各科室醫(yī)院感染管理負責人。

　　2.醫(yī)院感染管理小組負責以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院

　　感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善了每月一次的”感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。

　　3.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評、漏報追查工作。

　　3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的.文字資料。

　　4.進一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。

　　5.進一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。

　　6. 進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎知識及手衛(wèi)生知識。

　　醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的重要組成部分，把醫(yī)院感染控制作為醫(yī)療工作的重點，我院將按衛(wèi)生部的各項有關(guān)制度認真落實各項醫(yī)院感染控制措施，確實保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

　　xxxxxx人民醫(yī)院

　　20xx-x-xx

院感自查報告7

　　接市局緊急通知，根據(jù)市疾病預防控制中心工作要求，對我院的疫苗流通和預防接種情況進行自查如下：

　　一、基本情況

　　1、人員配備:防疫專干一名，從事預防接種工作2人，都持有合格證上崗。

　　2、預防門診接種場所環(huán)境整潔規(guī)范，各種制度、職責、提示牌都適地上墻張貼。

　　3、各種硬件配齊全，資料整理歸檔有序。

　　二、疫苗及冷鏈運轉(zhuǎn)

　　1、疫苗需求有計劃，全部從市疾病控制中心購入、查無購入長春長生生物制品公司的.低效價的百白破和狂犬疫苗。

　　2、疫苗儲存和運輸溫度記錄齊全，冰箱無疫苗外的物品。

　　3、疫苗出入庫有登記，帳苗相符。信息化系統(tǒng)進行出入庫登記日消耗統(tǒng)計不完整。

　　三、預防接種服務

　　1、工作人員按規(guī)范開展預防接種，嚴格執(zhí)行疫苗和接種信息同意告知制度。

　　2、二類疫苗與一類疫苗沖突時優(yōu)先接種一類疫苗。

　　3、接種信息未準時錄入或不完整。

　　四、入托入學查驗預防接種工作

　　1、有對轄區(qū)各學校和幼兒園查驗接種免疫和發(fā)放查驗證明。

　　以上自查情況，我院將在下一步認真總結(jié)，查找根源進一步完善，爭取把我鎮(zhèn)的計劃免疫工作再上臺階。

院感自查報告8

　　院感組根據(jù)醫(yī)院部署要求，于6月17日——6月20日就醫(yī)院感染管理工作進行了全面細致的檢查，現(xiàn)將檢查情況及迎評以來的工作總結(jié)匯報如下：

　　一、迎評以來，院感主要工作有以下幾方面

　　1、組織管理及制度建設方面。院領導分工，專門有一位副院長負責醫(yī)院感染管理工作，領導掛帥，全院形成了醫(yī)院感染三級網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員會→醫(yī)院感染管理科→各科室由科主任，護士長及有一定工作經(jīng)驗的醫(yī)師，護士組成的醫(yī)院感染管理小組。各科室主任、護士長對院感工作高度重視，選派院感質(zhì)控專職人員參與科室質(zhì)控管理，組織學習評審條款，發(fā)動全員參與院感管理，營造了濃厚的迎評氛圍，使院感管理工作運轉(zhuǎn)良好。

　　2、根據(jù)條款要求，各科室結(jié)合本科室的院感相關(guān)制度、職責、流程與應急預案，建立了質(zhì)控小組記錄、學習記錄、會議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中，ICU的相關(guān)記錄規(guī)范、全面、細致。

　　3、感染辦對涉及有關(guān)醫(yī)院感染的法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范等外來文件進行梳理。共梳理外來文件55件。對涉及全體人員知曉的內(nèi)容進行梳理，共梳理36項。修訂完成醫(yī)院感染管理制度41項、重點科室醫(yī)院感染管理制度20項、各級各類人員、各部門職責15項、感染管理質(zhì)量考核標準24項、感染管理操作規(guī)程15項、預防控制措施8項、感染管理應急預案4項、感染管理流程12項、監(jiān)測實施方案6個。

　　4、對條款涉及的需要醫(yī)院層面解決的問題、需要行政部門協(xié)調(diào)的問題、需要科室人員落實的問題進行了認真的梳理，上報，發(fā)現(xiàn)有關(guān)院感控制項目中需改進的項目及時采取了改進措施，達到了預期的改進效果。如：對ICU、口腔科門診、門診手術(shù)室、產(chǎn)房等重點部門手衛(wèi)生設施提出了改建意見，各科室配置符合要求的衛(wèi)生洗手液及干手紙巾。共解決了院科層面的問題53項。

　　5、對部分科室室內(nèi)布局進行改建。對小兒二科新生兒病室、產(chǎn)房、感染性疾病科門診、口腔科門診、胃鏡室、門診手術(shù)室、檢驗科、外科大樓臨床科室處置間的改建提出改建意見。使以上科室的布局、設施及工作流程符合醫(yī)院感染管理要求。

　　6、各科主任、護士長對院感控制重視，落實對多重耐藥菌的管理。

　　7、根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測要求，開展了全院性監(jiān)測，并相繼在新生兒科、重癥醫(yī)學科、產(chǎn)一科、產(chǎn)二科、普外科開展了醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，在微生物室開展了細菌耐藥性監(jiān)測，對醫(yī)院感染發(fā)生起到了有效控制作用。

　　8、規(guī)范了醫(yī)療廢物管理。進一步明確了醫(yī)療廢物分類，制定了醫(yī)療廢物處理流程，設立醫(yī)療廢物回收登記本，配置了符合要求的腳踏式醫(yī)療廢物桶，規(guī)范了醫(yī)療廢物的包裝、放置、封口、收取時間及記錄方法。

　　9、進行了院感應急預案的演練。感染辦牽頭對醫(yī)院感染暴發(fā)、醫(yī)療廢物泄露等應急預案進行了演練，消毒供應中心、透析室、檢驗科、重癥醫(yī)學科等重點科室，根據(jù)科室特點，制定了不同的院感演練腳本并進行演練。提高了職工的`院感應急能力。

　　10、開展首次現(xiàn)患率調(diào)查。為提高全院醫(yī)務人員的醫(yī)院感染控制意識，比較準確地了解我院感染的發(fā)生狀況，了解抗菌藥物使用的狀況及重要病原體的檢出、分布情況，5月13日進行了現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示與我院日常監(jiān)測相似。

　　二、本次檢查的內(nèi)容

　　1、院感評審涉及的條款。醫(yī)院感染管理涉及包括手衛(wèi)生、重點環(huán)節(jié)、重點人群和高危因素監(jiān)測、多重耐藥菌控制、消毒隔離及醫(yī)療廢物和污水處置等共計25個條款，其中3個核心條款，首次申報A款3個，B款11個，C款11個。

　　2、院感評審涉及的重點部門。對評審中涉及到的口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學科、微生物實驗室、消毒供應中心、新生兒病房、透析室，內(nèi)鏡室、醫(yī)療廢物暫存、污水處置、門診預檢分診和傳染科病房、設備科等14個重點科室和重點項目院感組進行了詳查，對全院各臨床科室進行了現(xiàn)場指點。

　　3、院感評審涉及的有關(guān)院感的法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范，涉及的全體人員知曉的內(nèi)容。對17人進行了提問，對22人進行了六步洗手法操作考核。對微生物室多重耐藥菌報告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護用品的進貨途徑及口腔科器械的集中滅菌等內(nèi)容進行了個案追蹤。

　　本次檢查結(jié)束，感染辦進行自評，申報的A款和B款需要繼續(xù)完善，C款可以一次性達標。這也充分體現(xiàn)了我院領導對醫(yī)院感染管理工作的高度重視和大力支持。

　　三、工作中的亮點

　　1、全院各科室重視醫(yī)院感染的預防與控制工作的貫徹落實，體現(xiàn)持續(xù)改進。

　　2、院領導重視建筑衛(wèi)生學監(jiān)管，在重點科室布局設計與流程改造中，要求院感部門對建筑流程提出感控方面的意見和建議，并進行監(jiān)督。

　　3、重點科室主任護士長高度重視，對條款進行了充分解讀及準備。

　　小兒二科的主任護士長，為加強對新生兒病室的建設與管理，先后到濟寧第一人民醫(yī)院、魚臺縣醫(yī)院等醫(yī)院參觀，結(jié)合外院經(jīng)驗及我院實際，對新生兒病室的建設與管理提出合理化建議，建立了獨立的新生兒監(jiān)護室。重癥醫(yī)學科主任護士長，挖掘資源，自己想辦法添置了移動洗手設施�？谇豢浦魅�，在對條款理解的滲透的基礎上，不斷完善內(nèi)部管理，自行聯(lián)系到濟寧附院學習參觀，借鑒外地的先進管理經(jīng)驗并與實際相結(jié)合，加強院感質(zhì)控、職業(yè)防護工作的落實。

　　消毒供應中心護士長在條件有限人員緊張的情況下，對全院重復使用的醫(yī)療器械和腔鏡全部實行集中清洗滅菌，配置了統(tǒng)一的器械周轉(zhuǎn)箱規(guī)范了器械的收取，并加強了對外來器械的管理，為杜絕醫(yī)院感染提供了有利保障。微生物實驗室的工作人員，嚴格執(zhí)行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，對多重耐藥菌的危急值管理到位，報告反饋準確及時。對全院環(huán)境衛(wèi)生物學實施有效監(jiān)測。

　　總務科根據(jù)評審條款，積極查找醫(yī)院感染管理隱患，對污水處理設施及時進行更換，同時加強了對排放污水的監(jiān)測，使各項指標都控制在標準范圍。

　　4、醫(yī)務人員醫(yī)院感染控制意識逐步提高

　　檢查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務人員的消毒隔離與無菌技術(shù)操作意識逐漸增強，職業(yè)防護制度得到落實，職業(yè)暴露報告和處置程序知曉率較高，特別是對乙肝和艾滋病的職業(yè)暴露的處置措施基本人人掌握，并都能夠在暴露的第一時間預防用藥。洗手液、快速手消毒劑及干手紙巾已廣泛應用于臨床。而非醫(yī)院重點部門，醫(yī)務人員逐漸認識到手衛(wèi)生的重要意義，洗手和手消毒頻率增加。

　　四、工作中的不足

　　1、個別科室領導對醫(yī)院感染控制重視程度不夠、隱患依存，管理知識缺乏，對醫(yī)院感染控制工作的基本內(nèi)容了解甚少，也缺少責任心，使得醫(yī)院感染控制管理滯后、不能體現(xiàn)持續(xù)改進；

　　2、部門醫(yī)務人員醫(yī)院感染意識仍有待加強，相關(guān)知識仍有所欠缺，手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進一步提升，部分醫(yī)務人員消毒隔離措施方面有些細節(jié)仍需加強，無菌技術(shù)操作存在污染環(huán)節(jié)。

　　3、部分科室消毒硬件配備不全，如消毒供應中心清洗機不能滿足臨床所需，胃鏡室無清洗槽，用后胃鏡在盆內(nèi)清洗，Ⅱ類環(huán)境中新生兒篩查、接種、采血室無消毒設施等。

　　4、硬件建設不符合要求，如病房化驗室室內(nèi)布局、流程欠合理，器械庫一次性醫(yī)療用品存放與手術(shù)器械存放同一個區(qū)域，不符合要求。

　　5、醫(yī)療廢物分類放置不清，院內(nèi)地面隨處可見扔下的棉簽、口罩和薄膜手套，生活垃圾桶內(nèi)仍混放有醫(yī)療垃圾。

　　通過此次檢查，發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)院感染控制工作管理成績與隱患并存，做好醫(yī)院感染控制，順利通過“二甲復審”需要具備管理質(zhì)量與管理水平的專業(yè)隊伍。因此，院感專職人員亟需專業(yè)理論與基本技能方面的培訓，同時也要加大對科室質(zhì)控人員的培訓與考核力度，以達到醫(yī)院感染控制隊伍的整體水平的提高，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。

院感自查報告9

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一項代表最廣大農(nóng)民利益的“民心工程”和“德政工程”，將會從根本上解決農(nóng)民看病難、看大病更難以及因病致貧、因病返貧的問題。我院作為農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)院，在市、縣衛(wèi)生行政部門的領導下，加強組織領導，強化內(nèi)部質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行關(guān)于合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)規(guī)章制度和各項管理制度。

　　一．新農(nóng)合管理

　　1.農(nóng)合資金使用與管理

　　按照市、縣衛(wèi)生局的安排，我院及時成立了合作醫(yī)療辦公室，由院長具體負責，辦公室由二名同志組成，職能明確，職責落實。建立健全了我院的合作醫(yī)療服務管理制度，診療項目、服務設施項目、用藥范圍、收費標準三公開。新農(nóng)合帳目資料齊全規(guī)范。對住院病人實行電話通知領錢，確保出院病人能夠及時得到補助。不存在虛假、挪用、擠占、超范圍使用新農(nóng)合資金等違規(guī)問題。

　　2．凡是我院門診病人報銷時必須提供收費室打出的門診發(fā)票及醫(yī)生開具的新農(nóng)合雙處方。對于住院病人要求有入院記錄，審核單，病歷，出院結(jié)算發(fā)票等有關(guān)資料。

　　3.新農(nóng)合補償以后會逐月公示在鄉(xiāng)、村公示欄上。

　　二．醫(yī)療服務行為

　　我院就診患者所患疾病符合《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準登記的診療科目、符合實行手術(shù)分級管理的要求，無超范圍服務行為。

　　日常管理和報銷補償嚴格按新農(nóng)合的制度執(zhí)行，無假冒參合身份就醫(yī)現(xiàn)象；無弄虛作假、虛擬住院病人，偽造病歷、處方、收費票據(jù)等騙取新農(nóng)合基金等行為。

　　抽查了醫(yī)院5-10種銷量大、價格高的'藥品，并與河南省最高限價進行核對，無超標準使用藥物，查看了病人病案的醫(yī)囑用藥，并與我院上報新農(nóng)合結(jié)算的藥品目錄進行核對，無差別。沒有把補償范圍外的病種、藥品、醫(yī)用耗材和診療項目變通為補償范圍內(nèi)的行為，無擅自取消或降低住院起付線、擅自提高補償比例行為，補償憑證載明的報銷金額與合作醫(yī)療證上記錄的補償額、參合人員實際認領的金額完全一致。

　　查看了我院夜間病人入住情況，與病案及日報表進行核對，沒有降低住院標準、門診轉(zhuǎn)住院、掛床行為。檢查了醫(yī)院的財務報表，藥品進銷存明細賬，并與醫(yī)院結(jié)報信息中的用量進行核對，完全一致。

　　三、財會、物價管理

　　我院嚴格按照河南省新農(nóng)合服務項目價格進行收費，不存在自立項目收費、超標準收費、超范圍收費、重復收費、分解收費和空計費等行為。我院嚴格執(zhí)行藥品招標配送管理，實行藥品零差價。庫存與藥品帳、藥品使用情況相符，有藥品出入庫制度。

　　四、行業(yè)作風建設

　　我院制定了完善的投訴處理制度、設置了投訴電話、投訴信箱，及時處理患者投訴問題。設置了新農(nóng)合政策宣傳欄、公示欄，公示內(nèi)容完整、規(guī)范、并及時更新。

院感自查報告10

東昌府區(qū)衛(wèi)生局：

　　按照衛(wèi)生局有關(guān)醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們在全院范圍內(nèi)開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價廉的醫(yī)療服務�，F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下：

　　一、自查結(jié)果：

　　醫(yī)院感染工作的目的'在于有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

　　1.成立了醫(yī)院醫(yī)院感染管理小組，全面負責全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，明確了各科室醫(yī)院感染管理負責人。

　　2.醫(yī)院感染管理小組負責以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善了每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。

　　3.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評、漏報追查工作。

　　4.嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。

　　并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

　　5.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，與市醫(yī)療垃圾管理處簽訂了相關(guān)協(xié)議，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位。

　　6.抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》。

　　通過以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。

　　二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：

　　1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測方面，病例報告少，對醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對性處置及記錄。

　　原因分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓，臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染認識不足。

　　2.細菌培養(yǎng)標本送檢率低，導致抗菌藥物出現(xiàn)亂用、濫用。 原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫(yī)生對細菌培養(yǎng)和藥敏試驗檢查認識不足。

　　三、醫(yī)院感染管理下步工作計劃及整改措施：

　　1.醫(yī)院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。

　　2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換

　　藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評、漏報追查工作。

　　3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。

　　4.進一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。

　　5.進一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。

　　6. 進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎知識及手衛(wèi)生知識。

　　醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的重要組成部分， 把醫(yī)院感染控制作為醫(yī)療工作的重點，我院將按衛(wèi)生部的各項有關(guān)制度認真落實各項醫(yī)院感染控制措施，確實保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

　　聊城仁愛醫(yī)院

　　2013-8-13

院感自查報告11

　　新農(nóng)合工作在區(qū)合管中心的領導、關(guān)心和支持下，認真開展各項工作，取得了一定成效，現(xiàn)將工作自查情況匯報如下：

　　一、健全組織、加強工作管理

　　為了進一步提高工作效率，為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)服務，我們進一步加強“新農(nóng)合”工作的日常管理。首先根據(jù)上級要求，指定專門人員負責“新農(nóng)合”工作的管理與協(xié)調(diào)。對外設置宣傳欄，加強宣傳“新農(nóng)合”政策及公示有關(guān)“新農(nóng)合”的制度、補償情況等。對內(nèi)加強對醫(yī)務人員進行“新農(nóng)合”主要政策規(guī)定及管理內(nèi)容的培訓。制定合作醫(yī)療管理制度、獎懲制度等。并按不同職責，將執(zhí)行“新農(nóng)合”制度的情況納入工作人員考核的`內(nèi)容。

　　二、規(guī)范行醫(yī)、提高服務水平

　　在對參合人員的診療活動中，我們嚴格執(zhí)行上級有關(guān)“新農(nóng)合”的各項規(guī)定，按章操作，不違法違規(guī)。始終恪守救死扶傷的職業(yè)道德，嚴格按照執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動，嚴格遵循用藥規(guī)定，因病施治、合理用藥。嚴格執(zhí)行醫(yī)藥價格規(guī)定，合理收費，無混淆計價及串換藥品行為，不濫開大處方、濫用抗菌素、亂檢查。有效地控制了醫(yī)藥費用增長。努力規(guī)范服務行為，為參合農(nóng)民提供了一個良好的就醫(yī)環(huán)境，參合農(nóng)民普遍感到滿意，得到一致的好評。

　　三、嚴管財務、確�；�金安全

　　在區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金監(jiān)管體系保證下，我所“新農(nóng)合”基金的管理和使用，嚴格實行收支兩條線，做到專款專用。建立健全了財務管理制度，每月定期及時、準確向合管中心上報報賬材料。同時根據(jù)上級要求，及時向社會公示參合人員補償情況，并建立咨詢、投訴與舉報制度，實行輿論監(jiān)督、社會監(jiān)督和制度監(jiān)督相結(jié)合，確�；�金運轉(zhuǎn)安全。

　　四、存在問題

　　在自查的過程中，我們發(fā)現(xiàn)：

　　1、在實行診療目錄和藥品目錄外的醫(yī)藥費用比例限額管理方面我們有做不夠的地方，就是有時因為工作繁忙，對自費藥品及診療項目雖有事先告知病人并取得同意，但沒有及時要求病人或家屬簽字。

　　2、由于水平關(guān)系，個別病歷書寫不夠規(guī)范。

　　五、整改計劃

　　1、在確實需要使用自費藥品時應取得病人或家屬簽字。

　　2、臨床醫(yī)生應加強學習，提高病歷書寫水平。

　　六、20xx年工作要點

　　加強就醫(yī)、補償?shù)雀黜椃�務的管理，進一步完善定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務的運行管理機制、優(yōu)化補償報銷工作程序，積極探索科學、合理、簡便、易行的管理模式、服務模式，取信于民。保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作在我鄉(xiāng)的持續(xù)、健康、穩(wěn)步發(fā)展。

院感自查報告12

　　師德是一個教師的靈魂，是搞好教育教學的前提，更是每一位教師的立身之本。我校本次師德師風自查自糾活動的主要目標是通過思想紀律作風整頓，使全校教職員工愛崗敬業(yè)的意識增強，組織紀律更加嚴明，教育教學質(zhì)量得到進一步提高，使學校各項工作更上一個新臺階。作為一名普通的小學英語教師，在本次師德師風自查自糾活動中，通過認真反思自已思想和工作方面存在的突出的問題，主要從以下幾方面來自查自糾，對照檢查。

　　一、存在問題

　　1、缺乏依法執(zhí)教意識。作為一名英語老師，在教育學生的過程中，對于個別經(jīng)常違反校規(guī)校紀，屢教不改的學生，總是心躁氣急，大聲訓斥，最終使師生關(guān)系形成僵化對立局面。經(jīng)過認真反思，我深刻地認識到這是一種嚴重傷害學生自尊的表現(xiàn)。這樣不僅損害了人民教師作為人類靈魂工程師的光輝形象，而且嚴重違犯了依法執(zhí)教的職業(yè)要求。

　　2、關(guān)心學生不夠到位。由于性格原因，對學生缺乏細心和耐心，對學生要求過于嚴格。在教育學生的過程中，往往采取宏觀管理，對于保護學生安全，關(guān)心學生健康，維護學生權(quán)益，常常不注重細節(jié)，因而讓部分學生感受不到老師的溫情和關(guān)愛。

　　3、終身學習理念不強。對于終身學習理解不夠深刻，在平時的教學中，滿足于自己的'現(xiàn)狀，缺乏強烈的求知欲望�？傆X得自己的專業(yè)知識和教學技能足以勝任當前英語教學工作。因而不善于鉆研業(yè)務，學習先進的教學方法，累積新鮮的英語知識，虛心向同行取經(jīng)、交流，做事保守，甚至不懂的問題不敢低頭想別人請教，業(yè)務水平提高緩慢。

　　4、開拓創(chuàng)新精神欠佳。在英語教學中，備課不下功夫，簡單地把備教案等同于抄教案，教案只用于應付學校檢查，上課時照本宣科，只向?qū)W生傳授陳舊僵化的死知識，甚至忽視了學生創(chuàng)新意識的滲透，創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，嚴重違背了素質(zhì)教育的要求。

　　二、原因分析

　　1、缺乏對教育法律法規(guī)的深入學習，尤其對《教師法》、《義務教育法》、《未成年人保護法》、《中小學教師職業(yè)道德規(guī)范》等法律法規(guī)的深入學習和深刻理解，因而陷入固步自封，甚至違背依法執(zhí)教的地步。

　　2、對崇高的教育事業(yè)和高尚的教師職業(yè)認識不深，缺乏熱情。

　　3、一方面對終身學習認識不透徹，總覺得當前體制下，即便是活到老，學到老，知識再多，能力再強，“老爸不是李剛，你家不是銀行，也是白搭”。另一方面是教師工作繁重，時間緊張，精力不足，況且對繼續(xù)深造經(jīng)濟負擔難以承受，那也無可奈何。

　　4、總覺得：在英語教學中，投入精力，發(fā)揚開拓創(chuàng)新精神去搞教學，不但費時費力，而且教學效果不一定明顯。

　　三、改善措施

　　通過近段時間的師德師風自查自糾活動，我深刻地認識到自己思想的落后和淺薄，視野的狹窄與庸俗，知識的陳舊與膚淺。因此，我決定，在今后的教育教學工作中，一定要努力加強思想道德建設，深入學習領悟教育法律法規(guī)和各種重要文件的精神實質(zhì)，認真貫徹依法執(zhí)教。在管理學生中，堅決做到為人師表，把學生當自己的孩子看待，從學習、生活、心理等方面關(guān)心每一位學生。深入鉆研終身學習的教育理念，把終身學習當終身大事來對待，努力提高自己的專業(yè)技能和教學藝術(shù)。深入理解“創(chuàng)新是一個民族進步的靈魂，是國家興旺發(fā)達的不竭動力”的深刻內(nèi)涵，開拓自己的思想，提高創(chuàng)新能力，培養(yǎng)和挖掘?qū)W生在學習上的創(chuàng)新潛能，把學生造就成國家需要的創(chuàng)新性人才。

院感自查報告13

　　XXXXX醫(yī)院認真落實區(qū)衛(wèi)生局安全工作會議精神，把安全生產(chǎn)、消防安全工作列入到日常工作的議事日程，制定和落實了各項管理制度、宣傳教育制度。堅持預防為主、防治結(jié)合，責任到人，落實到位。具體自查結(jié)果匯報如下：

　　一、安全生產(chǎn)責任工作方面

　　1、XX年度未發(fā)生重大醫(yī)療安全責任事故。

　　2、基本完善各項醫(yī)療管理制度，嚴格執(zhí)行各項操作流程，未發(fā)生醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故;未發(fā)生職業(yè)暴露事件。

　　3、醫(yī)療差錯重在預防，院內(nèi)成立質(zhì)量安全控制管理委員會，科室內(nèi)成立質(zhì)控小組，明確醫(yī)療安全第一責任人，形成“一崗雙責”機制，人人簽訂安全責任書，并定期召開醫(yī)療質(zhì)量安全控制會議，確保醫(yī)療差錯、事故不發(fā)生。

　　4、定期開展質(zhì)控自查工作，并對醫(yī)療事故隱患進行限期整改;定期進行醫(yī)療技術(shù)知識培訓工作，提高全體醫(yī)務人員業(yè)務能力，有效預防醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生。

　　5、嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員準入制度，取得衛(wèi)生技術(shù)資格證書的人員方可上崗執(zhí)業(yè)。

　　二、消防安全責任工作方面

　　1、建立健全組織，明確工作職責

　　消防安全是我院工作的重要內(nèi)容，是關(guān)系員工和患者生命安全、醫(yī)院財產(chǎn)安全的頭等大事。對此，我院于XX年成立了以行政院長為組長，安全員為第一負責人，各科室主任為直接責任人的消防安全工作小組，全面負責日常的消防安全工作。

　　2、加強宣傳教育，增強消防安全意識

　　我院高度重視消防安全工作，不斷加強對全體員工的消防安全知識培訓，通過集中學習和分散學習相結(jié)合的方式，積極學習消防安全相關(guān)知識，切實提高了全員的消防安全意識，樹立了“人人都是消防員，消防工作人人有責”的觀念，確保每名員工都能熟練地使用消防器材，具備初起火災撲救及逃生自救常識，切實把消防安全工作落實到日常管理中。

　　3、認真開展消防安全自查，排查消除火災隱患

　　醫(yī)院制度規(guī)定，每周由后勤科 對全院樓道內(nèi)的.消火栓、滅火器、安全通道標志，電源線路、液化汽罐、飲水機、電腦、打印機、插座和集線器等電、氣設施進行一次全面自查，一年來，未發(fā)現(xiàn)電源線路老化，裸露、燒焦、存在易燃易爆物品、耗電設備超負荷運轉(zhuǎn)等現(xiàn)象。

　　總之，對于醫(yī)院來說，醫(yī)療安全與消防安全工作是重中之重，我們將貫徹“安全第一，預防為主、綜合治理”的方針，加強監(jiān)督檢查和強化日常管理工作，提高全員安全責任意識，切實做到防患于未然，為醫(yī)院員工和患兒及家長創(chuàng)造一個安全、和諧的工作和就醫(yī)環(huán)境。

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

院感自查報告14

　　為抓好落實“三好一滿意”、“優(yōu)質(zhì)服務年”各項工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，按照區(qū)衛(wèi)生局“進一步加強醫(yī)院感染管理工作”的部署要求，11月8日，對我院重點科室、重點環(huán)節(jié)等的感染管理工作進行全面自查，現(xiàn)總結(jié)匯報如下：

　　一、安排了專職人員從事醫(yī)院感染防控及管理工作。

　　二、建立并完善了感染管理相關(guān)規(guī)章制度。

　　三、針對部分科室員工感染防控意識不強，醫(yī)院及時進行了感染控制知識培訓學習。全院在職醫(yī)務人員進行了常規(guī)的醫(yī)院感染預防與控制知識培訓，并將醫(yī)院感染控制質(zhì)量納入個人年終考核。

　　四、重點科室，特別是注射室、換藥室、肛科手術(shù)室，均設由專人管理，并定期消毒、更換消毒液，包括院內(nèi)外和病房定期消毒等。

　　五、醫(yī)療廢物的存放，毀型、焚燒等處理程序較合理規(guī)范。

　　六、藥品配制嚴格無菌操作技術(shù)和規(guī)程，保障藥品的安全使用。我院通過較嚴格感染管理及規(guī)范相關(guān)技術(shù)操作，同時嚴格按照感染管理工作規(guī)章制度要求，進行院內(nèi)感染的預防控制與管理，無醫(yī)院感染不良事件的發(fā)生。

　　雖然目前院內(nèi)感染管理工作有條不紊，但仍存在部分職工對醫(yī)院感染意識不強，技術(shù)操作欠規(guī)范等現(xiàn)象，仍然存在院內(nèi)感染隱患。因此，為進一步加強院內(nèi)感染管理，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療糾紛，通過這次自查，結(jié)合本院實際，確定今后院內(nèi)感染管理方面工作如下：：

　�。�1）、進一步加強全體職工關(guān)于醫(yī)院感染知識培訓，強化責任意識。

　�。�2）、適時規(guī)范醫(yī)療器械清洗和消毒管理。

　　（3）、繼續(xù)加強注射室、手術(shù)室、病房、藥房等重點科室的消毒管理。

　�。�4）、加強醫(yī)護人員的職業(yè)防護意識。

　�。�5）、進一步完善發(fā)熱門診、腹瀉門診）防護設施建設；

　�。�6）、進一步規(guī)范醫(yī)療廢物的'存放，毀型、焚燒等處理流程，并適時進行檢查。

　　總之，我院醫(yī)院感染管理工作，在全院職工的共同努力下，沒有一例差錯事故的發(fā)生，但某些方面仍存在感染隱患。今后全院上下要進一步統(tǒng)一認識，各司其責，防微杜漸。切實采取有效的預防與控制措施，進一步把醫(yī)內(nèi)感染管理工作抓好抓實。

院感自查報告15

　　為全面加強內(nèi)二科醫(yī)院感染管理工作，規(guī)范醫(yī)療護理行為，排查醫(yī)院感染隱患，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。按照醫(yī)院《醫(yī)院感染管理整頓月活動實施方案》要求，我科張世貴主任親自組織，對科室醫(yī)院感染管理進行了全面的自查。

　　通過自查，發(fā)現(xiàn)我科存在的問題主要有以下幾點、

　　1、科室人員對院感防控重視不夠，科內(nèi)院感知識培訓與院感質(zhì)控活動未嚴格落實。

　　2、醫(yī)護人員執(zhí)行手衛(wèi)生依從性差，診療不同病人前后不能嚴格按規(guī)定洗手或手消毒。

　　3、醫(yī)療廢物處理不規(guī)范，藥品玻璃安剖未按要求放入利器盒。

　　4、職業(yè)衛(wèi)生安全防護措施落實不到位。

　　5、個別醫(yī)院感染病例與傳染病上報不及時。

　　針對以上問題，我科組織全科人員認真討論，提出了以下整改措施、

　　1、加強科室院感質(zhì)控小組活動

　　張世貴主任任科室院感管理小組組長，護士長王振剛?cè)胃苯M長，質(zhì)控醫(yī)師高軍芳副主任醫(yī)師，質(zhì)控護士石曄然護師，明確職責。按醫(yī)院要求開展醫(yī)院感染知識培訓和科室院感質(zhì)控活動，指導和監(jiān)督本科室人員貫徹和落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和行業(yè)標準，有效預防和控制醫(yī)院感染。培訓內(nèi)容主要有、手衛(wèi)生規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范、合理應用抗生素、醫(yī)療廢物處理、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制等。

　　2、完善醫(yī)院感染管理規(guī)章制度

　　制定符合本科實際的醫(yī)院感染管理制度和工作流程，做到切實可行。內(nèi)容包括、清潔消毒與滅菌、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染預防與控制措施、醫(yī)院感染報告、醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護、醫(yī)療廢物管理等。

　　3、強化醫(yī)院感染預防與控制基礎管理

　�。�1）培訓醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性和正確率，掌握手衛(wèi)生的指證，特別是在診斷、治療、護理等操作前后嚴格實施手衛(wèi)生。

　�。�2）使用后的銳器（針頭、刀片、藥品玻璃安剖）應當立即棄于利器盒內(nèi)。嚴禁用手接觸使用后的針頭、刀片等銳器，落實防止銳器傷的.各項措施。發(fā)生銳器傷職業(yè)暴露后應按規(guī)范立即處理。

　　（3）醫(yī)務人員應當按照《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》掌握醫(yī)院感染診斷標準。對于診斷明確的醫(yī)院感染病例應于24小時內(nèi)通過內(nèi)網(wǎng)院感報告系統(tǒng)上報；如發(fā)生3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，立即向院感科報告。

　�。�4）嚴格掌握抗菌藥物臨床應用的基本原則，合理使用抗菌藥物。規(guī)范抗菌藥物的種類、劑量、給藥時間和途徑。

　　（5）醫(yī)護人員診療操作時應嚴格遵守無菌操作原則。

　　4、加強重點環(huán)節(jié)的管理

　　對下呼吸道、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染制定具體預防控制措施并實施。

　　5、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制

　　加強科室微生物標本的正確采集及提高無菌標本的送檢率，認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定。加強清潔、消毒滅菌、隔離和醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作。

　　6、進一步加強醫(yī)療廢物的管理

　　嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》要求，認真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、交接登記等處置工作。

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