醫(yī)保問題整改報告

　　在人們越來越注重自身素養(yǎng)的今天，報告與我們的生活緊密相連，寫報告的時候要注意內(nèi)容的完整。為了讓您不再為寫報告頭疼，下面是小編整理的醫(yī)保問題整改報告，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

醫(yī)保問題整改報告1

　　在區(qū)醫(yī)保中心的指導(dǎo)下，在各級領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門的高度重視支持下，嚴(yán)格按照國家、市、區(qū)有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，認(rèn)真履行《xx市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》。經(jīng)以院長為領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)和本院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，xx年的醫(yī)保工作總體運(yùn)行正常，未出現(xiàn)費(fèi)用超標(biāo)、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定程度上配合了區(qū)醫(yī)保中心的工作，維護(hù)了基金的安全運(yùn)行�，F(xiàn)我院對xx年度醫(yī)保工作進(jìn)行了自查，對照評定辦法認(rèn)真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報告如下：

　　一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的認(rèn)識

　　為加強(qiáng)對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了有關(guān)人員組成的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實(shí)。多次組織全體人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，，針對本院工作實(shí)際，查找差距，積極整改。著眼未來與時俱進(jìn)，共商下步醫(yī)保工作大計，開創(chuàng)和諧醫(yī)保新局面。我院把醫(yī)療保險當(dāng)作醫(yī)院大事來抓，積極配合醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項(xiàng)目及不該使用的`藥品嚴(yán)格把關(guān)，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)�；�金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。加強(qiáng)自律管理、推動我院加強(qiáng)自我規(guī)范、自我管理、自我約束。進(jìn)一步樹立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院良好形象。

　　二、從制度入手加強(qiáng)醫(yī)療保險工作管理

　　為確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位，醫(yī)院健全各項(xiàng)醫(yī)保管理制度，結(jié)合本院工作實(shí)際，突出重點(diǎn)集中精力抓好上級安排的各項(xiàng)醫(yī)療保險工作目標(biāo)任務(wù)。制定了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，同時規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。各項(xiàng)基本醫(yī)療保險制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。認(rèn)真及時完成各類文書、書寫病歷、護(hù)理病歷及病程記錄，及時將真實(shí)醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。

　　三、從實(shí)踐出發(fā)做實(shí)醫(yī)療保險工作管理

　　醫(yī)院結(jié)合本院工作實(shí)際，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。所有藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價，并提供費(fèi)用明細(xì)清單。并反復(fù)向醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)調(diào)、落實(shí)對就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診等現(xiàn)象，

　　四、通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績，但距醫(yī)保中心要求還有一定的差距，如基礎(chǔ)工作還有待進(jìn)一步夯實(shí)等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

　　1、個別醫(yī)務(wù)人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務(wù)上對醫(yī)保的學(xué)習(xí)不透徹，認(rèn)識不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。

　　2、在病人就診的過程中，有對醫(yī)保的流程未完全掌握的現(xiàn)象。

　　3、病歷書寫不夠及時全面

　　4、未能準(zhǔn)確上傳參保人員入、出院疾病診斷以及藥品、診療項(xiàng)目等醫(yī)保數(shù)據(jù)

　　五、下一步工作要點(diǎn)

　　今后我院要更加嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項(xiàng)政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導(dǎo)，根據(jù)以上不足，下一步主要采取措施：

　　1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的有關(guān)醫(yī)保文件、知識的學(xué)習(xí)，從思想上提高認(rèn)識，杜絕麻痹思想。

　　2、落實(shí)責(zé)任制，明確分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保管理人員的工作職責(zé)，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。

　　3、今后要更加加強(qiáng)醫(yī)患溝通，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障，通過提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，增強(qiáng)參保人員、社會各界對醫(yī)保工作的認(rèn)同度和支持率。

醫(yī)保問題整改報告2

　　20xx年度，我院嚴(yán)格執(zhí)行上級有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，在各級領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門的指導(dǎo)和支持下，在全院工作人員的共同努力下，醫(yī)保工作總體運(yùn)行正常，未出現(xiàn)借卡看并超范圍檢查、分解住院等情況，維護(hù)了基金的安全運(yùn)行。按照聞人社字[20xx]276號文件精神，我們組織醫(yī)院管理人員對20xx年度醫(yī)保工作進(jìn)行了自查，對照年檢內(nèi)容認(rèn)真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報告如下：

　　一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的認(rèn)識

　　首先，我院成立了由梁院長為組長、主管副院長為副組長、各科室主任為成員的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面加強(qiáng)對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實(shí)。其次，組織全體人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件。并按照文件的要求，針對本院工作實(shí)際，查找差距，積極整改，把醫(yī)療保險當(dāng)作大事來抓。積極配合醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項(xiàng)目及不該使用的藥品嚴(yán)格把關(guān)，不越雷池一步。堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)�；�金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，打造誠信醫(yī)保品牌，加強(qiáng)自律管理，樹立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院良好形象。

　　二、從制度入手加強(qiáng)醫(yī)療保險工作管理

　　為確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位，我院健全各項(xiàng)醫(yī)保管理制度，結(jié)合本院工作實(shí)際，突出重點(diǎn)集中精力抓好上級安排的各項(xiàng)醫(yī)療保險工作目標(biāo)任務(wù)。制定了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，

　　同時規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。各項(xiàng)基本醫(yī)療保險制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料俱全，并按規(guī)范管理存檔。認(rèn)真及時完成各類文書、按時書寫病歷、填寫相關(guān)資料，及時將真實(shí)醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費(fèi)用使用情況，如發(fā)現(xiàn)問題及時給予解決。

　　三、從實(shí)踐出發(fā)做實(shí)醫(yī)療保險工作管理

　　結(jié)合本院工作實(shí)際，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。抽查門診處方及住院醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有不合理用藥情況及時糾正。所有藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價，并提供費(fèi)用明細(xì)清單，每日費(fèi)用清單發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費(fèi)處，讓參保人明明白白消費(fèi)。并反復(fù)向醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)調(diào)落實(shí)對就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名頂替現(xiàn)象。并要求對就診人員需用目錄外藥品、診療項(xiàng)目事先都要征得參保人員同意并簽署知情同意書。同時，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，無推諉患者的現(xiàn)象。住院方面無掛床現(xiàn)象，無分解住院治療行為，無過度檢查、重復(fù)檢查、過度醫(yī)療行為。嚴(yán)格遵守臨床、護(hù)理診療程序，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥原則。財務(wù)與結(jié)算方面，認(rèn)真執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行盛市物價部門的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無亂收費(fèi)行為，沒有將不屬于基本醫(yī)療保險賠付責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險支付范圍的現(xiàn)象發(fā)生。

　　四、強(qiáng)化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證

　　一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。

　　二是在強(qiáng)化核心制度落實(shí)的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)。

　　三是員工熟記核。新醫(yī)療制度，并在實(shí)際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。

　　四是把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。

　　五、系統(tǒng)的維護(hù)及管理

　　信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的'需要，日常維護(hù)系統(tǒng)較完善，新政策出臺或調(diào)整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。對醫(yī)保窗口工作人員加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，并強(qiáng)化操作技能。信息系統(tǒng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，與醫(yī)保網(wǎng)的服務(wù)定時實(shí)施查毒殺毒。定期積極組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時傳達(dá)和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定，并隨時掌握醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保管理各項(xiàng)政策的理解程度。

　　六、存在的問題與原因分析

　　通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績，但距上級要求還有一定的差距，如相關(guān)基礎(chǔ)工作、思想認(rèn)識、業(yè)務(wù)水平還有待進(jìn)一步加強(qiáng)和夯實(shí)等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

　　(一)相關(guān)監(jiān)督部門對醫(yī)保工作平時檢查不夠嚴(yán)格。

　　(二)有些工作人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務(wù)上對醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)不透徹，未掌握醫(yī)保工作的切入點(diǎn)，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。

　　(三)在病人就診的過程中，有些醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保的流程未完全掌握。

　　七、下一步的措施

　　今后我院要更加嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項(xiàng)政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導(dǎo)。并提出整改措施：

　　(一)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策、文件、知識的規(guī)范學(xué)習(xí)，提高思想認(rèn)識，杜絕麻痹思想。

　　(二)落實(shí)責(zé)任制，明確分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保管理人員的工作職責(zé)。加強(qiáng)對工作人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。

　　(三)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，規(guī)范經(jīng)辦流程，不斷提高患者滿意度，使廣大參保群眾的基本醫(yī)療需求得到充分保障。

　　(四)促進(jìn)和諧醫(yī)保關(guān)系，教育醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定。促進(jìn)人們就醫(yī)觀念、就醫(yī)方式和費(fèi)用意識的轉(zhuǎn)變。正確引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)、購藥，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。

　　(五)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，以優(yōu)質(zhì)一流的服務(wù)為患者創(chuàng)建良好的醫(yī)療環(huán)境。

醫(yī)保問題整改報告3

　　根據(jù)《臨沂市居民基本醫(yī)療保險辦法》（臨政辦發(fā)﹝20xx﹞17號)和《全市醫(yī)療保障系統(tǒng)“橫向打擂臺、縱向抓攻堅”活動

　　實(shí)施方案》（臨醫(yī)保字﹝20xx﹞13號)等文件精神，為實(shí)現(xiàn)我區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，有效遏制各種違法違規(guī)行為的發(fā)生，確保醫(yī)保基金合理使用。羅莊區(qū)醫(yī)療保障局分別于20xx年10月下旬組織局基金監(jiān)管科、第三方機(jī)構(gòu)對全區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)診所（門診部、小區(qū)衛(wèi)生室）進(jìn)行專項(xiàng)檢查；11月中旬組織各街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對轄區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)村衛(wèi)生室進(jìn)行交叉檢查，下旬局相關(guān)科室、第三方機(jī)構(gòu)又對交叉檢查情況進(jìn)行復(fù)查�，F(xiàn)將專項(xiàng)檢查、復(fù)查情況及處理意見通報如下：

　　一、檢查情況

　�。ㄒ唬┒�點(diǎn)診所（門診部、小區(qū)衛(wèi)生室）專項(xiàng)檢查情況

　　通過專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)，大部分定點(diǎn)診所對此次檢查比較重視，能夠?qū)φ諜z查標(biāo)準(zhǔn)，在短時間內(nèi)開展自查自糾，不斷規(guī)范完善醫(yī)保及診療服務(wù)行為。但檢查中發(fā)現(xiàn)還存在許多問題和不足：一是部分定點(diǎn)診所未按協(xié)議管理要求設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”，未設(shè)置醫(yī)保意見箱、張貼投訴電話，未配備醫(yī)保專（兼）職管理人員，各項(xiàng)管理制度不夠健全。二是大部分定點(diǎn)診所未建立完整的藥品進(jìn)銷存臺賬，藥品價格未公示，部分藥品加價過高。三是部分定點(diǎn)診所在醫(yī)保報銷系統(tǒng)中，長期采用同一種藥品進(jìn)行刷卡或系統(tǒng)刷卡顯示“未知藥品”，存在串換藥品刷卡現(xiàn)象；大額刷卡未留存患者個人信息，無相應(yīng)的處方及門診登記。

　�。ǘ�）定點(diǎn)村衛(wèi)生室交叉檢查及復(fù)查情況

　　通過交叉檢查及復(fù)查發(fā)現(xiàn)，大部分街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對交叉檢查工作比較重視，能夠密切配合，成立檢查小組，在規(guī)定時間內(nèi)對定點(diǎn)村衛(wèi)生室進(jìn)行交叉檢查。但在復(fù)查中發(fā)現(xiàn)還存在許多問題和不足：一是個別街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對交叉檢查工作重視程度不夠，配合不力，存在消極應(yīng)付情緒，未按規(guī)定時限及時報送檢查報告及檢查資料。二是部分街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對轄區(qū)定點(diǎn)村衛(wèi)生室日常監(jiān)管不力，對衛(wèi)生室每月報送的居民門診報銷資料（處方、發(fā)票）審核把關(guān)不嚴(yán)，本次檢查問題較多的街鎮(zhèn)有沂堂鎮(zhèn)、褚墩鎮(zhèn)、黃山鎮(zhèn)、冊山街道。三是部分定點(diǎn)村衛(wèi)生室未配備醫(yī)保專（兼）職管理人員，未設(shè)置醫(yī)保宣傳欄、張貼投訴電話。四是部分定點(diǎn)村衛(wèi)生室門診登記記錄不全、處方書寫不規(guī)范，門診登記、處方、發(fā)票、居民醫(yī)保報銷平臺不一致。五是部分定點(diǎn)村衛(wèi)生室發(fā)票報賬聯(lián)無患者本人簽字，或由該衛(wèi)生室工作人員代簽字（手�。┈F(xiàn)象。六是部分定點(diǎn)村衛(wèi)生室未嚴(yán)格執(zhí)行國家基本藥物制度，私自通過其它渠道采購藥品，隨意抬高藥價。

　　二、處理意見

　�。ㄒ唬�對定點(diǎn)診所（門診部、小區(qū)衛(wèi)生室）處理意見

　　依據(jù)《臨沂市羅莊區(qū)職工醫(yī)保定點(diǎn)門診醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第十六條、第十七條相關(guān)規(guī)定，對在專項(xiàng)檢查中存在未按規(guī)定建立健全藥品進(jìn)銷存臺賬、串換藥品或其它問題較嚴(yán)重的定點(diǎn)診所（名單見附件1）作出如下處理：

　　1、約談該定點(diǎn)診所法人（負(fù)責(zé)人），限7日內(nèi)對存在問題整改完畢。

　　2、從即日起暫停該定點(diǎn)診所職工醫(yī)保報銷業(yè)務(wù)一個月。期滿后向區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科提交開通申請及整改報告，待區(qū)醫(yī)療保障局組織復(fù)查合格后按程序予以開通。

　�。ǘ�）對定點(diǎn)村衛(wèi)生室處理意見

　　依據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)村衛(wèi)生室居民醫(yī)保工作管理的'通知》文件有關(guān)規(guī)定，對在檢查中存在發(fā)票報賬聯(lián)無患者本人簽字、代簽字（手�。┘捌渌鼏栴}較嚴(yán)重的定點(diǎn)村衛(wèi)生室（名單見附件2）作出如下處理：

　　1、約談該定點(diǎn)村衛(wèi)生室法人（負(fù)責(zé)人），限7日內(nèi)對存在問題整改完畢。

　　2、扣除該定點(diǎn)村衛(wèi)生室10月份報銷墊付居民醫(yī)保費(fèi)用50%。（扣除金額見附件3）

　　3、從即日起暫停該定點(diǎn)村衛(wèi)生室居民醫(yī)保報銷業(yè)務(wù)一個月。期滿后向當(dāng)?shù)亟宙?zhèn)醫(yī)保辦提交開通申請及整改報告，由街鎮(zhèn)醫(yī)保辦報區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科，待組織復(fù)查合格后按程序予以開通。

　　三、工作要求

　　（一）各街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院要各負(fù)其責(zé)，加強(qiáng)對定點(diǎn)村衛(wèi)生室的管理，進(jìn)一步加強(qiáng)報銷資金審核，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)參保居民合法權(quán)益，保障醫(yī)�；�金安全運(yùn)行。

　�。ǘ�）各街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、定點(diǎn)衛(wèi)生院要組織轄區(qū)定點(diǎn)村衛(wèi)生室針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和不足，對照檢查標(biāo)準(zhǔn)舉一反三，自查自糾，確保存在問題及時整改到位。

　　（三）各定點(diǎn)診所（門診部、小區(qū)衛(wèi)生室）、村衛(wèi)生室要引以為戒，自律自省，避免違法違規(guī)行為的發(fā)生。區(qū)醫(yī)療保障局相關(guān)科室將加大打擊力度，對違法違規(guī)問題嚴(yán)重的定點(diǎn)診所、村衛(wèi)生室，將取消醫(yī)保報銷業(yè)務(wù)，并移交有關(guān)部門嚴(yán)肅處理。

醫(yī)保問題整改報告4

　　根據(jù)《精河縣醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)20xx年精河縣醫(yī)�；�金監(jiān)管專項(xiàng)治理工作方案的.通知》（精醫(yī)保發(fā)【20xx】9號）文件精神要求，我局醫(yī)�；�金專項(xiàng)行動領(lǐng)導(dǎo)小組對照工作方案，部署我局醫(yī)�；�金監(jiān)管專項(xiàng)治理工作任務(wù)，對我局醫(yī)�；�金使用情況進(jìn)行了自查自糾，現(xiàn)將自查情況報告如下：

　　一、無存在偽造醫(yī)療文書、處方、票據(jù)、病歷、檢查化驗(yàn)報告單，出具虛假診斷證明、結(jié)論等行為。

　　二、無存在降低收住院標(biāo)準(zhǔn)、虛假住院、誘導(dǎo)住院、空床住院、掛床住院、無指征治療、冒名就診、冒名報銷等行為。

　　三、無存在超范圍開展診療活動并報銷、虛記醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)囑與檢查用藥不相符、串換藥品和診療項(xiàng)目、超量用藥、禁忌癥用藥等行為；

　　但存在有違反限定適應(yīng)癥(條件)用藥，不符合自治區(qū)醫(yī)保局藥品目錄里的限定適應(yīng)癥(條件)，導(dǎo)致費(fèi)用被報銷，我局加強(qiáng)用藥方面的管理，要求科室存在問題進(jìn)行落實(shí)整改，盡量減少此類事情發(fā)生。

　　1.無存在未按醫(yī)療服務(wù)價格亂收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等行為。

　　2.無存在虛開發(fā)票、偽造售藥清單、串改參保人員取藥數(shù)據(jù)信息等行為。

　　3.有存在多收費(fèi)行為，我院將加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管理，認(rèn)真核查費(fèi)用，杜絕多收費(fèi)，要求科室存在問題進(jìn)行落實(shí)整改，盡量避免此類事情發(fā)生。

　　4.退回違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用共11.55萬元，關(guān)于違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在年度醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算已清算退回。

　　今后我局將繼續(xù)依法依規(guī)，廉潔自律，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用的管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保障基金運(yùn)行，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，維護(hù)醫(yī)�；�金安全。同時要進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動，規(guī)范診療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，旨在堅持合理診治、合理用藥、合理收費(fèi)，保障醫(yī)�；�金安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)保問題整改報告5

　　為強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督，進(jìn)一步完善內(nèi)控制度機(jī)制，不斷提高醫(yī)保經(jīng)辦質(zhì)量和服務(wù)水平，根據(jù)國家和省醫(yī)保局關(guān)于行風(fēng)和內(nèi)控建設(shè)有關(guān)要求，4月至5月，中山市醫(yī)療保障局組織對市醫(yī)保中心窗口服務(wù)部和各鎮(zhèn)街醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)及內(nèi)控執(zhí)行情況檢查。

　　本次檢查分為4個檢查組，采取自評自查、聽取情況匯報、查看文件資料以及現(xiàn)場檢查等方式開展，檢查內(nèi)容包括經(jīng)辦人員服務(wù)、“好差評”制度、辦事公開、服務(wù)大廳設(shè)置、服務(wù)大廳窗口、醫(yī)保政策宣傳等行風(fēng)建設(shè)工作落實(shí)情況，以及業(yè)務(wù)審核、印章管理、檔案管理、崗位設(shè)置等內(nèi)控執(zhí)行情況。

　　通過本次交叉檢查，市及各鎮(zhèn)街醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時發(fā)現(xiàn)存在問題和潛在風(fēng)險，并在相互的檢查中交流學(xué)習(xí)、借鑒經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)能力。接下來，市醫(yī)保局將全面總結(jié)推廣好的經(jīng)驗(yàn)做法，推進(jìn)問題整改工作，加強(qiáng)督促落實(shí)，保證整改到位。

醫(yī)保問題整改報告6

　　根據(jù)《貴池區(qū)醫(yī)療保障局20xx年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案》的通知（貴醫(yī)保發(fā)﹝20xx﹞14號）要求，20xx年9月13日至18日區(qū)醫(yī)保局會同區(qū)衛(wèi)健委對全區(qū)定點(diǎn)民營醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行了一次專項(xiàng)檢查，現(xiàn)將檢查情況報告如下：

　　一、檢查對象

　　11家醫(yī)保定點(diǎn)民營醫(yī)院。

　　二、檢查方式

　�。ㄒ唬┩ㄟ^醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，提取20xx年6月1日至20xx年5月31日醫(yī)保住院數(shù)據(jù)，一是篩查出住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規(guī)數(shù)據(jù)；二是重點(diǎn)篩查脫貧穩(wěn)定人口、脫貧不穩(wěn)定人口、特困供養(yǎng)人員、老年病輕癥患者住院結(jié)算數(shù)據(jù)。

　�。ǘ�）采取現(xiàn)場核查醫(yī)院內(nèi)部管理制度、醫(yī)保管理制度、財務(wù)賬目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、藥品和醫(yī)用耗材進(jìn)銷存記錄等資料、病歷審查、電話（或走訪）調(diào)查等方式。

　　三、檢查結(jié)果

　�。ㄒ唬┛傮w情況

　　被檢查的11家民營醫(yī)院，未發(fā)現(xiàn)“三假”（假病人、假病情）問題；通過對在院病人現(xiàn)場走訪及出院病人的.電話隨訪，未發(fā)現(xiàn)“免費(fèi)篩查、免費(fèi)接送、免住院費(fèi)”等涉嫌誘導(dǎo)住院行為；隨機(jī)抽取病歷進(jìn)行評審，未發(fā)現(xiàn)降低住院標(biāo)準(zhǔn)收治住院病人等現(xiàn)象。

　　（二）存在問題

　　1.違規(guī)收費(fèi)。如：百信醫(yī)院、博愛醫(yī)院、濟(jì)安中醫(yī)院、華康醫(yī)院、東至至德醫(yī)院、愛爾眼科醫(yī)院、本草堂中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、城西中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、康德精神病醫(yī)院、秋浦醫(yī)院。

　　2.超藥品限定條件進(jìn)行醫(yī)保支付。如：百信醫(yī)院、博愛醫(yī)院、濟(jì)安中醫(yī)院、華康醫(yī)院、杏花護(hù)理院、東至至德醫(yī)院、愛爾眼科醫(yī)院、本草堂中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、城西中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、秋浦醫(yī)院。

　　3.不合理中醫(yī)診療。如：華康醫(yī)院。

　　4.不合理檢查。如：百信醫(yī)院、濟(jì)安中醫(yī)院、華康醫(yī)院、東至至德醫(yī)院、城西中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。

　　四、處理情況

　�。ㄒ唬┴�(zé)令以上存在問題的醫(yī)院立即開展整改，并在一個月內(nèi)向區(qū)醫(yī)保局提交書面整改落實(shí)情況報告，區(qū)醫(yī)保局將適時組織現(xiàn)場檢查驗(yàn)收。

　　（二）追回以上醫(yī)院違規(guī)使用的醫(yī)保基金62260.14元。限醫(yī)院在收到本通知后7日內(nèi)，繳款至貴池區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出戶。

　�。ㄈ�）針對不合理用藥、不合理檢查問題醫(yī)院，依據(jù)《xx區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》第五十三條（二）的規(guī)定，按違規(guī)使用醫(yī)�；�金62196.39元的2倍擴(kuò)大追款，計124392.78元；針對違規(guī)收費(fèi)問題的醫(yī)院，依據(jù)《xx區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》第五十三條（三）的規(guī)定，按違規(guī)使用醫(yī)�；�金63.75元的5倍擴(kuò)大追款，計318.75元。兩項(xiàng)共計124711.53元。限醫(yī)院在收到本通知后1個月內(nèi)，繳款至貴池區(qū)財政局指定賬戶。

醫(yī)保問題整改報告7

　　20xx年x月x日，醫(yī)保局對我單位住院病歷、醫(yī)保結(jié)算審查過程中，發(fā)現(xiàn)住院病例、住院結(jié)算中出現(xiàn)診斷與用藥不符、未根據(jù)患者具體病情按需檢查等問題。我單位領(lǐng)導(dǎo)高度，立查立改，對醫(yī)保部門提出的.問題進(jìn)行分析改正。后對xx年x月至xx年x月之間病例進(jìn)行自查。

　　發(fā)現(xiàn)具體問題如下：

　　1.xx、xx、xx、xx、xx、馬xx等8人次在診療過程中使用丹參酮ⅡA，此藥品限急性冠脈綜合征患者，支付不超過14天，診斷與用藥不符的情況，共計藥品金額x萬元。

　　2.xx、xx、xx等19人次病例中出現(xiàn)檢查項(xiàng)目與診斷不符的情況，均為腹部常規(guī)B超，共計金額x萬元。

　　3.xx、xx、xx等12人次普通針刺計費(fèi)超天數(shù)，共計金額x萬元，上述共計金額x萬元。

　　針對上述情況，整改措施如下：

　　1.對多收費(fèi)、錯收費(fèi)所產(chǎn)生的報銷費(fèi)用由單位承擔(dān)交到醫(yī)保局。

　　2.對不規(guī)范病例進(jìn)行查漏補(bǔ)缺。

　　3.門診及住院醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。

　　4.在后續(xù)工作中自我監(jiān)察，杜絕此類現(xiàn)象再度發(fā)生。

　　在下一步工作中，我們將進(jìn)一步完善病例書寫、病例審查、及病例管理相關(guān)制度，加強(qiáng)工作督導(dǎo)和指導(dǎo)工作，把住院收治工作提高到一個新的水平。

醫(yī)保問題整改報告8

　　按照市委“不忘初心，牢記使命”主題教育專項(xiàng)整治回頭看工作要求，我局對標(biāo)對表，現(xiàn)將漠視侵害群眾利益問題整改情況和取得成效匯報如下：

　　一、加強(qiáng)推動解決診療費(fèi)用虛高，過度醫(yī)療，定點(diǎn)購藥等群眾看病就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重、騙取群眾錢財?shù)膯栴}，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售商騙取醫(yī)療保障基金，民營醫(yī)院虛假宣傳、術(shù)中收費(fèi)，以及誘騙參保人住院、冒用參保人社會保障卡、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、虛記醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、串換藥械等問題。

　　整改情況和取得成效：一是加強(qiáng)執(zhí)法隊伍建設(shè)，組織機(jī)關(guān)及二級單位人員參加執(zhí)法資格。目前已有15人取得了執(zhí)法資格證。二是積極開展打擊欺詐騙保宣傳月”活動，宣傳月期間，全市共發(fā)放宣傳資料10萬余份。三是組建了“醫(yī)學(xué)專家?guī)臁焙汀傲x務(wù)監(jiān)督員”隊伍，開展了醫(yī)�；�金互查互評、突擊檢查等專項(xiàng)行動，實(shí)現(xiàn)了對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的.“全覆蓋”檢查，20xx年共檢查全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1081家，通過解除或暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、拒付醫(yī)�；�金、約談負(fù)責(zé)人等方式對316家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行了處理，共追回醫(yī)�；�金1480.62萬元，曝光欺詐騙保案例321例。四是開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾，全市共有20家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動退回違規(guī)補(bǔ)償款9.74萬元；啟用了全市智能監(jiān)控系統(tǒng)，將54家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入智能監(jiān)控范圍，依托智能監(jiān)控系統(tǒng)拒付醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)醫(yī)�；�金13.56萬元。

　　二、加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、健康扶貧商業(yè)保險等制度銜接，圍繞貧困人口常見病、慢性病有地方看、看得起的目標(biāo)。

　　整改情況和取得成效：一是完善醫(yī)保制度體系建設(shè)。20xx年，市醫(yī)療保障局出臺了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌方案》《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌實(shí)施方案》，成立了全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組，從制度上實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助市級“兩個統(tǒng)籌”。二是全力打好醫(yī)保脫貧攻堅戰(zhàn)，20xx年聚焦醫(yī)保扶貧主要問題和薄弱環(huán)節(jié)，精準(zhǔn)發(fā)力，精準(zhǔn)施策，充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病醫(yī)保、醫(yī)療救助各項(xiàng)制度的綜合保障作用。全市貧困人口實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保全覆蓋，27042名建檔立卡貧困人口全部參加基本醫(yī)療保險和大病保險；基本醫(yī)保補(bǔ)助住院建檔立卡貧困人口15593人次，基本醫(yī)保補(bǔ)償4602.46萬元，補(bǔ)助門診建檔立卡貧困人口65607人次，補(bǔ)償520.01萬元，大病保險補(bǔ)償901人次，補(bǔ)償金額為288.56萬元，支出醫(yī)療救助基金1200.1萬元。實(shí)現(xiàn)了全市建檔立卡貧困人口基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“三重保障”市域內(nèi)一站式報銷，一單制結(jié)算，一窗口辦理。圓滿完成了國家脫貧攻堅普查任務(wù)，并對中央、自治區(qū)成效考核反饋的問題進(jìn)行了全面整改，接受了自治區(qū)脫貧攻堅成效考核，取得了較好的成績。

醫(yī)保問題整改報告9

　　我院為某市社會保險單純門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)《xx市社會保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議書》（以下簡稱“協(xié)議”）的內(nèi)容，履行醫(yī)保服務(wù)，現(xiàn)對本年度的醫(yī)保服務(wù)情況作如下自查。

　　一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、省、市有關(guān)社會醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和政策規(guī)定，加強(qiáng)內(nèi)部管理，成立醫(yī)保管理組織，明確醫(yī)保管理分工，按照規(guī)定懸掛醫(yī)保標(biāo)牌，積極配合醫(yī)保日常監(jiān)督檢查，對基本信息等變更后及時到醫(yī)保經(jīng)辦部門備案，并建立醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師制度。

　　二、根據(jù)協(xié)議要求，在院內(nèi)設(shè)置了醫(yī)保投訴電話和意見本，并張貼就醫(yī)流程圖，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定執(zhí)行，不存在不合理用藥、不合理治療機(jī)不合理檢查的項(xiàng)目，公開常用藥品和主要醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)。

　　三、醫(yī)師在診療時按照協(xié)議要求核對參保人員的身份證、醫(yī)�？ǎ�醫(yī)保處方填寫完整、規(guī)范并單獨(dú)存放和封裝，處方用藥劑量沒有超過劑量標(biāo)準(zhǔn)，不存在降低參保人醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)置門診統(tǒng)籌待遇限額和串換藥品等違規(guī)情況。

　　四、醫(yī)保信息的'數(shù)據(jù)和資料錄入、采集及傳遞真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時，并制定了醫(yī)保信息系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案，對醫(yī)保操作人員進(jìn)行培訓(xùn)，未出現(xiàn)因操作錯誤影響參保人待遇的情況。

　　五、年度內(nèi)沒有出現(xiàn)因違反醫(yī)保政策或xxx門有關(guān)政策受到市醫(yī)保局或市區(qū)級衛(wèi)生行政部門通報、處理的情況。

　　目前對履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的情況還有些不足，如本年度內(nèi)未組織醫(yī)保政策培訓(xùn)及考試，由于我院所處位置較偏遠(yuǎn)，平時門診量不大，所以年度內(nèi)日均門診醫(yī)保服務(wù)數(shù)量未達(dá)到50人次等，我們會盡快組織醫(yī)師對醫(yī)保政策進(jìn)行培訓(xùn)級考試，以更好的履行醫(yī)保服務(wù)。

醫(yī)保問題整改報告10

　　20xx年x月x日，xx市社保局醫(yī)保檢查組組織專家對我院xx年度醫(yī)保工作進(jìn)行考核，考核中，發(fā)現(xiàn)我院存在參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫(yī)�！睒�(biāo)志不齊全等問題。針對存在的問題，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即召集醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、醫(yī)保辦、審計科、財務(wù)科、信息科等部門召開專題會議，布置整改工作，通過整改，醫(yī)院醫(yī)保各項(xiàng)工作得到了完善，保障了就診患者的權(quán)益，現(xiàn)將有關(guān)整改情況匯報如下：

　　一、存在的問題

　　(一)參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫(yī)�！睒�(biāo)志不齊全；

　　(二)中醫(yī)治療項(xiàng)目推拿、針灸、敷藥等均無治療部位和時間；

　　(三)普通門診、住院出院用藥超量

　　(四)小切口收大換藥的費(fèi)用

　　(五)收費(fèi)端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置

　　二、整改情況

　　(一)關(guān)于“住院病人一覽表”中“醫(yī)�！睒�(biāo)志不齊全的問題

　　醫(yī)院嚴(yán)格要求各臨床科室必須詳細(xì)登記參保住院病人，并規(guī)定使用全院統(tǒng)一的登記符號，使用規(guī)定以外的符號登記者視為無效。

　　(二)關(guān)于中醫(yī)治療項(xiàng)目推拿、針灸、敷藥等無治療部位和時間的.問題

　　我院加強(qiáng)了各科病歷和處方書寫規(guī)范要求，進(jìn)行每月病歷處方檢查，尤其針對中醫(yī)科，嚴(yán)格要求推拿、針灸、敷藥等中醫(yī)治療項(xiàng)目要在病歷中明確指出治療部位及治療時間，否者視為不規(guī)范病歷，進(jìn)行全院通報，并處罰相應(yīng)個人。

　　(三)關(guān)于普通門診、住院出院用藥超量的問題

　　我院實(shí)行了“門診處方藥物專項(xiàng)檢查”方案，針對科室制定門診處方的用藥指標(biāo)，定期進(jìn)行門診處方檢查，并由質(zhì)控科、藥劑科、醫(yī)務(wù)部根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范聯(lián)合評估處方用藥合格率，對于用藥過量，無指征用藥者進(jìn)行每月公示，并處于懲罰。

　　(四)關(guān)于小切口收大換藥的費(fèi)用的問題

　　小傷口換藥(收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為元)收取大傷口換藥費(fèi)用(收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為元)。經(jīng)我院自查，主要為醫(yī)生對傷口大小尺度把握不到位，把小傷口誤定為大傷口，造成多收費(fèi)。今年1-8月，共多收人次，多收費(fèi)用元。針對存在的問題，醫(yī)院組織財務(wù)科、審計科及臨床科室護(hù)士長，再次認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，把握好傷口大小尺度，并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。同時對照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)自查，發(fā)現(xiàn)問題立即糾正，確保不出現(xiàn)不合理收費(fèi)、分解收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)等情況。

　　(五)關(guān)于收費(fèi)端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置的問題

　　醫(yī)院已門診收費(fèi)處、出入院辦理處各個收費(fèi)窗口安裝了小鍵盤，并擺放在明顯位置，方便患者輸入醫(yī)�？�密碼。

　　通過這次整改工作，我院無論在政策把握上還是醫(yī)院管理上都有了新的進(jìn)步和提高。在今后的工作中，我們將進(jìn)一步嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保的各項(xiàng)政策和要求，強(qiáng)化服務(wù)意識，提高服務(wù)水平，嚴(yán)把政策關(guān)，從細(xì)節(jié)入手，加強(qiáng)管理，處理好內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，把我院的醫(yī)保工作做好，為全市醫(yī)保工作順利開展作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)!

醫(yī)保問題整改報告11

　　為落實(shí)我縣《廣平縣醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�；�金風(fēng)險全面檢查專項(xiàng)行動實(shí)施方案》的有關(guān)要求，我院立即組織相關(guān)人員嚴(yán)格按照我縣醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，對醫(yī)�；�金使用情況工作進(jìn)行了自查自糾，認(rèn)真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報告如下：

　　一、提高思想認(rèn)識，嚴(yán)肅規(guī)范管理

　　為加強(qiáng)對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了以院分管院長為組長，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實(shí)。組織全院醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，針對本院工作實(shí)際，查找差距，積極整改。加強(qiáng)自律管理、自我管理。

　　嚴(yán)格按照我院與醫(yī)保中心簽定的《廣平縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的要求執(zhí)行，合理、合法、規(guī)范地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)�；�金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，保證醫(yī)保基金的安全運(yùn)行。

　　二、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保管理制度，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)管理

　　為確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位，建立健全了各項(xiàng)醫(yī)保管理制度，結(jié)合科室工作實(shí)際，突出重點(diǎn)集中精力抓好上級安排的各項(xiàng)醫(yī)療保險工作目標(biāo)任務(wù)。制定了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，同時規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。按規(guī)范管理存檔相關(guān)醫(yī)保管理資料。醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真及時完成各類文書、及時將真實(shí)醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。

　　開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，設(shè)置就醫(yī)流程圖，方便參保人員就醫(yī)。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，所有藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價，并提供費(fèi)用明細(xì)清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為的發(fā)生；對就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，堅決杜絕冒名就診及掛床住院等現(xiàn)象發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理和診療項(xiàng)目管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。對就診人員要求或必需使用的目錄外藥品、診療項(xiàng)目事先都證求參保人員同意并簽字存檔。

　　三、建立長效控費(fèi)機(jī)制，完成各項(xiàng)控費(fèi)指標(biāo)

　　我院醫(yī)保辦聯(lián)合醫(yī)、藥、護(hù)一線醫(yī)務(wù)人員以及相關(guān)科室,實(shí)行綜合性控制措施進(jìn)行合理控制醫(yī)療費(fèi)用。嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)診療常規(guī)，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度檢查。嚴(yán)格掌握參保人的入院標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項(xiàng)目實(shí)施治療的病人收入住院。

　　充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)時監(jiān)測全院醫(yī)保病人費(fèi)用、自費(fèi)比例及超定額費(fèi)用等指標(biāo)，實(shí)時查詢在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)，發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的`指導(dǎo)。

　　加強(qiáng)控制不合理用藥情況，控制藥費(fèi)增長。藥事管理小組通過藥品處方的統(tǒng)計信息隨時了解醫(yī)生開藥情況，有針對性地采取措施，加強(qiáng)對“大處方”的查處,建立處方點(diǎn)評制度和藥品使用排名公示制度，并加強(qiáng)醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量管理規(guī)定。

　　我院明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員必須根據(jù)患者病情實(shí)際需要實(shí)施檢查，凡是費(fèi)用較低的檢查能夠明確診斷的，不得再進(jìn)行同一性質(zhì)的其它檢查項(xiàng)目；不是病情需要，同一檢查項(xiàng)目不得重復(fù)實(shí)施。

　　加強(qiáng)了對醫(yī)務(wù)人員的“三基”訓(xùn)練和考核，調(diào)整、充實(shí)了質(zhì)控小組和醫(yī)療質(zhì)量專家組的力量，要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循醫(yī)療原則和診療常規(guī)，堅持因病施治、合理治療，加大了對各醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度，有效地規(guī)范了醫(yī)療行為。

　　四、存在的問題

　　1、由于我院外科今年第一季度開展手術(shù)治療的患者較同期多，故耗材費(fèi)用和大型儀器檢查占比略有所增長，其中耗材費(fèi)用萬元同比去年增長；百元耗材比同比去年增長；大型儀器檢查占比同比去年增長。

　　2、個別醫(yī)務(wù)人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務(wù)上對醫(yī)保的學(xué)習(xí)不透徹，醫(yī)療保險政策認(rèn)識不足，對疾病診療不規(guī)范。

　　五、整改措施

　　1、組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對有關(guān)醫(yī)保文件、知識的學(xué)習(xí)。

　　2、堅持合理檢查，合理診治、合理應(yīng)用醫(yī)療器材，對患者的輔助檢查、診療，要堅持“保證基本醫(yī)療”的原則，不得隨意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目，對患者應(yīng)用有關(guān)醫(yī)療器材應(yīng)本著質(zhì)量可靠、實(shí)惠原則，堅決杜絕不合理應(yīng)用。

　　通過對我院醫(yī)保工作的自查整改，使我院醫(yī)保工作更加科學(xué)、合理，今后我院將更加嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項(xiàng)政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導(dǎo)，提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障。

醫(yī)保問題整改報告12

　　今年4月29日以來，根據(jù)省、市醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署安排，我局在市局相關(guān)科室的指導(dǎo)下，認(rèn)真謀劃，精心部署，積極開展醫(yī)保基金專項(xiàng)治理自查自糾工作，取得了一系列成果，現(xiàn)將情況匯報如下：

　　一、高度重視，精心組織

　�。ㄒ唬﹤鬟_(dá)貫徹省、市文件精神，認(rèn)真宣傳學(xué)習(xí)。切實(shí)履行基金監(jiān)管主體責(zé)任，多次召開會議研究部署，對專項(xiàng)治理工作提出具體要求。

　�。ǘ�）成立專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組，局主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管負(fù)責(zé)人牽頭，相關(guān)股室具體負(fù)責(zé)活動的實(shí)施與組織協(xié)調(diào)。

　�。ㄈ�）協(xié)調(diào)配合，形成合力。積極主動，與衛(wèi)健等部門溝通協(xié)調(diào)，密切配合，加強(qiáng)聯(lián)動，互通信息，并邀請衛(wèi)健部門主要負(fù)責(zé)同志參加工作推進(jìn)會，真正形成基金監(jiān)管合力，有效推進(jìn)自查自糾工作開展。

　　二、工作開展情況

　　按照專項(xiàng)治理方案要求，我局通過召開警示教育會、工作推進(jìn)會以及現(xiàn)場檢查的方式，督促“兩機(jī)構(gòu)一賬戶”單位認(rèn)真開展醫(yī)�；�金專項(xiàng)治理自查自糾工作，并要求相關(guān)責(zé)任主體對照市局下發(fā)的《宿州市基本醫(yī)療保險基金檢查問題指南》，結(jié)合自身工作實(shí)際，認(rèn)真查擺問題，形成自查報告和臺賬。

　　（一）動員部署，充分準(zhǔn)備

　　1、多輪次召開經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及醫(yī)共體牽頭單位工作會議，通報典型案例，開展警示教育，使其受警醒、明底線、知敬畏，形成打擊欺詐騙保行為的高壓態(tài)勢。

　　2、及時準(zhǔn)確傳達(dá)省、市局文件精神，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)識到，必須要嚴(yán)肅對待自查自糾工作；認(rèn)識到自查自糾是省、市局給予的一次整頓規(guī)范的的良機(jī)；認(rèn)識到如果不抓住這個機(jī)會，將會面臨更嚴(yán)重的處罰。

　　3、與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂維護(hù)基金安全承諾書，并要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和工作人員也簽訂承諾書，進(jìn)一步提高醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和人員的醫(yī)�；�金安全責(zé)任意識。

　�。ǘ�）明確要求，壓實(shí)“兩機(jī)構(gòu)一賬戶”單位主體責(zé)任。

　　1、要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對照市局要求和自身工作規(guī)范開展自查自糾，認(rèn)真查一查：基金審核制度有沒有漏洞；有沒有待遇保障不到位的.情況；有沒有“監(jiān)守自盜”，內(nèi)外勾結(jié)的問題；稽核部門有沒有履職盡責(zé)不到位的情況，稽核案卷有沒有未按照市局的規(guī)范要求填寫等。

　　2、要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真對照《宿州市基本醫(yī)療保險基金檢查問題指南》，明確自查要求，力爭做到查實(shí)、查真、查到位。通過加大宣傳力度，督促引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把自查自糾作為一次整改、規(guī)范醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)的絕好契機(jī)，并且再次向各醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)紀(jì)律要求，要求他們提高政治站位，自覺把自查自糾工作與黨風(fēng)廉政建設(shè)、掃黑除惡斗爭的要求結(jié)合起來，認(rèn)真查擺自身問題。

　　3、要求醫(yī)共體牽頭單位按照市局督導(dǎo)要求，進(jìn)開展以賬戶管理制度是否健全，基金撥付審批制度是否完善，自查審計整改是否到位，是否存在侵占挪用、違規(guī)使用醫(yī)�；�金違法違規(guī)行為等為重點(diǎn)內(nèi)容的自查自糾工作。

　�。ㄈ�）強(qiáng)化檢查督導(dǎo)，推進(jìn)自查自糾工作要求落實(shí)落地。

　　5月份以來，我局持續(xù)增加對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽核頻次，形成高壓嚴(yán)管態(tài)勢，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)肅對待自查自糾工作。工作開展以來，我局積極動員，組織稽核人員、醫(yī)共體骨干人員和第三方專家對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展大排查，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好的開展自查自糾工作。

　　1、對全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院以上（包含鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）公立醫(yī)院以及全部民營醫(yī)院開展拉網(wǎng)式排查，主要檢查各定點(diǎn)醫(yī)院HIS系統(tǒng)中的項(xiàng)目對照情況，藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)用耗材價格情況，醫(yī)院病人病歷情況以及病人在床情況等，并把檢查中發(fā)現(xiàn)的問題逐條列出，認(rèn)真梳理并形成問題清單。

　　2、和醫(yī)院的主要負(fù)責(zé)人及業(yè)務(wù)骨干開展座談，將梳理出來的問題反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對照問題清單，舉一反三，查一查自身是否還存在其他問題，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對發(fā)現(xiàn)的問題即知即改，主動配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)退回違規(guī)費(fèi)用。

　　三、工作成效

　　1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：工作開展至今，我局共收到34家醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報的自查臺賬130余份，擬追回醫(yī)保基金共計2685268.91元。自查出的問題共計5大類，27小類，其中不合理收費(fèi)問題合計452462.47，串換收費(fèi)問題合計7300元，不規(guī)范診療問題合計1398789.94元，虛構(gòu)服務(wù)問題合計771元，其他問題合計568688.5元,醫(yī)用耗材違規(guī)問題合計：269859元。

　　2、醫(yī)共體賬戶：Ⅰ、醫(yī)共體專用賬戶未建立相關(guān)制度，制度未上墻，人員崗位責(zé)任不明確，賬戶安全存在隱患；Ⅱ、醫(yī)院對自查自糾工作工作不夠重視，未充分開展教育、宣傳、培訓(xùn)活動，未留存相關(guān)圖片和會議資料并及時建立檔案。我局已責(zé)令兩家醫(yī)共體牽頭醫(yī)院認(rèn)真對照市局督導(dǎo)要求和自查問題清單，開展醫(yī)共體醫(yī)�；�金專用賬戶整改完善工作，并要求及時反饋整改情況，現(xiàn)已整改完畢。

　　3、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：經(jīng)自查，“兩中心”存在稽核力度和稽核頻次不足的情況，我局要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)切實(shí)履行協(xié)議管理責(zé)任，把好審核關(guān)，并進(jìn)一步健全內(nèi)控制度；并要求稽核單位按照市局要求規(guī)范稽查卷宗。

　　四、梳理總結(jié)，規(guī)范歸檔

　　全面總結(jié)專項(xiàng)治理工作，查找醫(yī)保基金監(jiān)管的風(fēng)險點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，總結(jié)好的經(jīng)驗(yàn)、好做法，分析制定下一步工作對策，進(jìn)一步建立健全醫(yī)�；�金監(jiān)管機(jī)制。明確專人負(fù)責(zé)專項(xiàng)治理臺賬的收集整理、匯總和歸檔工作，并按照雙周報制度及時向市局報送專項(xiàng)治理行動進(jìn)展情況報表。

　　五、下一步工作

　　我局將按照國家和省、市統(tǒng)一部署，認(rèn)真研究分析此次醫(yī)�；�金專項(xiàng)治理自查自糾工作成果，創(chuàng)新監(jiān)管方式方法，持續(xù)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)�；�金安全。

醫(yī)保問題整改報告13

　　為堅決落實(shí)好全市開展“三假”問題和使用醫(yī)�；�金專項(xiàng)整治交叉檢查反饋問題整改工作，當(dāng)好�？滇t(yī)�；�金的“守護(hù)者”，保康縣醫(yī)療保障局針對全市交叉檢查中發(fā)現(xiàn)的突出問題進(jìn)行梳理分析，精心安排部署，明確整改責(zé)任，截止目前，所有反饋問題實(shí)現(xiàn)清零，全面整改到位，為交叉檢查反饋問題整改交出了一份亮眼成績單。

　　一、杠牢“政治責(zé)任”，強(qiáng)化“以會促改”

　　該局把開展“三假”問題和使用醫(yī)�；�金專項(xiàng)整治交叉檢查反饋問題整改工作作為首要政治任務(wù)，把職責(zé)擺進(jìn)去、把工作擺進(jìn)去，堅決扛牢問題整改的政治責(zé)任，對癥下藥抓好落實(shí)。8月30日，該局召開全市開展“三假”問題和使用醫(yī)保基金專項(xiàng)整治交叉檢查反饋問題整改督辦會議，組織全縣19家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)保辦主任、藥劑科主任參加督辦會。該局主要負(fù)責(zé)同志結(jié)合全市醫(yī)�；�金專項(xiàng)整治交叉檢查反饋問題對本次全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在問題整改工作進(jìn)行了安排部署，通過統(tǒng)一政治站位，達(dá)成問題整改共識，強(qiáng)力推進(jìn)整改工作落實(shí)。會議強(qiáng)調(diào)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化擔(dān)當(dāng)意識，明確各自整改工作責(zé)任，對于檢查發(fā)現(xiàn)的問題，要堅決立行立改；同時要以此次交叉檢查反饋問題整改工作為契機(jī)，舉一反三，健全自身管理機(jī)制，強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)崗位的風(fēng)險監(jiān)控，不斷規(guī)范業(yè)務(wù)流程制度，推動整改工作取得實(shí)效。

　　二、堅持“問題導(dǎo)向”，深化“以督促改”

　　該局堅持杠牢問題導(dǎo)向，對醫(yī)�；�金專項(xiàng)整治交叉檢查反饋問題進(jìn)行分析、摸清問題底數(shù)，逐項(xiàng)細(xì)化研究、制定整改措施，并督導(dǎo)全縣各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐項(xiàng)落實(shí)整改責(zé)任、明確整改時限，實(shí)事求是對待問題，從嚴(yán)從實(shí)從細(xì)抓整改落實(shí)，做到整改不折不扣、一項(xiàng)不漏。針對在全市醫(yī)保基金專項(xiàng)整治交叉檢查發(fā)現(xiàn)的全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的過度及不合理檢查、不合理用藥、治療、收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)問題，該局將問題類型進(jìn)行匯總分析，多次會同各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦、物價辦、財務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、藥劑科相關(guān)負(fù)責(zé)人開展問題整改分析研討，找準(zhǔn)問題癥結(jié)，建好問題臺賬，并督導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對照診療規(guī)范、物價收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保管理細(xì)則逐條進(jìn)行整改落實(shí)。通過督導(dǎo)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也針對自身的問題，采取不同的方式開展整改，�？悼h中醫(yī)醫(yī)院針對不合理治療問題，開展了專題業(yè)務(wù)培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生按要求認(rèn)真書寫醫(yī)療文書，做到治療有醫(yī)囑、有依據(jù)、有療效分析。�？悼h人民醫(yī)院針對不合理用藥問題，開展了專項(xiàng)整治工作，制作了專題PPT，通過培訓(xùn)會形式將存在的`問題一一進(jìn)行剖析，并舉一反三，指出工作中還可能存在的問題盲區(qū)和不足，圍繞經(jīng)辦流程、疑點(diǎn)數(shù)據(jù)和內(nèi)控設(shè)置，由點(diǎn)到面、縱向深入，查找解決問題的措施，并刀刃向內(nèi)督促相關(guān)科室限期整改，將整改成效納入績效考核，切實(shí)封堵基金安全漏洞。目前，該局已督導(dǎo)�？蹈鞫�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將醫(yī)�；�金專項(xiàng)整治交叉檢查反饋問題全部整改到位，已追回全部違規(guī)使用醫(yī)保基金。

　　三、構(gòu)建“長效機(jī)制”，細(xì)化“以制促改”

　　該局通過建立醫(yī)�；�金安全規(guī)范運(yùn)行長效機(jī)制，以定期下發(fā)整改通報、集體約談、嚴(yán)格協(xié)議扣款等方式為抓手，倒逼各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位正視醫(yī)�；�金專項(xiàng)整治交叉檢查中的反饋問題，限時銷號抓整改，樹立行業(yè)自律意識，嚴(yán)肅醫(yī)保服務(wù)行為。該局進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，從規(guī)范定點(diǎn)準(zhǔn)入管理、強(qiáng)化協(xié)議執(zhí)行、協(xié)議執(zhí)行與基金總額核定掛鉤等方面創(chuàng)新管理方式，強(qiáng)化日常管理，將違法違規(guī)行為查處情況、醫(yī)保基金使用情況等重要指標(biāo)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)議管理，并建立相應(yīng)考核指標(biāo)體系，將協(xié)議管理各項(xiàng)要求切實(shí)落到實(shí)處。同時把抓好問題整改與�？倒ぷ鲗�(shí)際緊密聯(lián)系起來，加強(qiáng)權(quán)力制約監(jiān)督，形成靠制度管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、管醫(yī)�；�金支出的長效機(jī)制。針對交叉檢查反饋問題指出的具有反復(fù)性、規(guī)律性、普遍性的問題，該局落實(shí)好標(biāo)本兼治，拿出了“當(dāng)下改”的扎實(shí)舉措，形成了“長久立”的長效機(jī)制，建立健全了科學(xué)有效的制度體系、責(zé)任體系，通過一個問題整改、推動一類問題解決，從源頭上預(yù)防問題再次發(fā)生。通過建立長效機(jī)制，該局著力營造了良好的醫(yī)保服務(wù)秩序，構(gòu)建了讓全縣人民放心的醫(yī)療和就醫(yī)環(huán)境。

醫(yī)保問題整改報告14

　　市醫(yī)保局檢查組共抽查了4家協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其中三級和二級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)各一家，分別為阜南縣人民醫(yī)院和柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院;非營利性二級民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店各一家分別為阜南仁和醫(yī)院和阜南縣人民大藥房。經(jīng)檢查共反饋有三家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)收費(fèi)和超醫(yī)保支付限定范圍用藥等問題。

　　依據(jù)《安徽省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，現(xiàn)給予如下處理:

　　(一)醫(yī)保基金不予支付。

　　對阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院與阜南仁和醫(yī)院分別涉及的違規(guī)金額 1220343.48元、35891.1元、50261.37元，醫(yī)�；�金不予支付，已經(jīng)支付的`予以追回。阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、阜南仁和醫(yī)院應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)足額繳存至阜南縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支出戶。

　　(二)支付違約金。

　　依據(jù)《安徽省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》第六十六條規(guī)定，阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院與阜南仁和醫(yī)院應(yīng)支付上述違規(guī)金額的 30%，作為違約金分別為 366103.04元、10767.33元、15078.41元，阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、阜南仁和醫(yī)院應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)足額繳存至阜南縣財政局非稅局。

　　(三)通報批評，約談負(fù)責(zé)人。

　　對阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、阜南仁和醫(yī)院違規(guī)行為在全縣醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)通報批評，約談相關(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令立行立改。

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